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[理賠] 疫苗險理賠申請被否准

看板Insurance標題[理賠] 疫苗險理賠申請被否准作者
cielomio1207
(老張)
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請教版上經驗豐富的前輩們~~
若是自己對於疫苗險條款的解讀與保險公司不同,
致保險公司否准保險金理賠申請,
是否相關救濟途徑呢? 謝謝!

※疫苗不良事件費用補償保險:
「被保險人於本保險契約有效期間內接種疫苗後,因自疫苗接種當日(含)起十四日內出現疫苗不良事件而於醫院住院診療時,本公司依本保險契約之約定對被保險人負擔賠償之責,若被保險人入院時保險期間已屆滿,或於保險期間內入院,但出院時保險期間已屆滿,本公司仍負賠償之責。
前項情形,如被保險人係接種預防嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)之疫苗者,自疫苗接種當日(含)起二十八日內出現疫苗不良事件而於醫院住院診療時,本公司仍負賠償之責。」

我的情況是: 由於本身有免疫疾病,在接種疫苗前還特別到醫院回診, 經詢醫師原則應該可以施打新冠肺炎疫苗,雖然可能造成我的免疫疾病惡化。
接種AZ疫苗後,經歷2週身體不適(服務單位的差勤系統紀錄有紀載相關請假事由), 於第3週同事發現頸部出現腫塊,因為不曉得要掛哪科, 所以只能先去定期回診的風濕免疫科,也排電腦斷層檢查,同時也到地區其他醫院耳鼻喉科就診, 這2診都發生在施打疫苗後28日內, 我的認知是符合保險條款規定(※接種COVID-19疫苗者,自疫苗接種當日起28日內出現
疫苗不良事件)。
後來再經過3週轉診、檢查、回診, 最後確認要動手術...住院開刀診療就超過疫苗接種後28日了......當初申請理賠的資料有附上這期間全部醫院收據及檢查報告,可以勾稽頸部腫塊與後續住院開刀診療有因果關係。我的認知是: 疫苗接種當日起28日內出現疫苗不良事件(頸部腫塊-有就醫證明),且有醫院住院診療事實....符合理賠條件!

而保險公司卻認定醫院住院診療沒有發生在疫苗接種當日起28日內,故不予賠償....當初我會購買這保單,是認為"疫苗接種當日起28日內出現疫苗不良事件+有醫院住院診療事實", 詢問同事朋友們也都持相同看法....

目前尚未收到實體紙本否准資料, 只先接到保險公司來電告知不在28日住院,故無法理賠(服務專員口氣沒有很好....枉費我對於他們家產業每年貢獻不少錢....讓我對於這家保險公司印象變差)。

朋友告知我可以先向區公所申請調解, 不知道版上先進們是否有相關建議呢? 謝謝大家:)

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※ PTT 留言評論
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 223.138.68.9 (臺灣)
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※ 編輯: cielomio1207 (223.138.68.9 臺灣), 03/02/2022 23:14:40 ※ 編輯: cielomio1207 (223.138.68.9 臺灣), 03/02/2022 23:15:43

BoyceChu03/02 23:15是你還是同事?XD

cielomio120703/02 23:16是我哦

※ 編輯: cielomio1207 (223.138.68.9 臺灣), 03/02/2022 23:17:56

antwctio03/02 23:24就現實面知道的,目前聽到的都沒醫生會開疫苗有關

antwctio03/02 23:27醫生不開你就沒得申請理賠,也沒醫生會去開

LooKMeUUU03/02 23:30你糾結於你28天內所謂的不良事件反應

LooKMeUUU03/02 23:30條款寫好他要賠你的定義是要你做什麼了

LooKMeUUU03/02 23:31確實你就是在28天後才住院診療

cielomio120703/02 23:31保險條款有規定……疫苗不良事件係指於疫苗接種後,

cielomio120703/02 23:31出現身體上負面之症狀或疾病

LooKMeUUU03/02 23:31不賠合理 就算賠了只是開後門 他們會賠不完

LooKMeUUU03/02 23:31以上前提是你的診斷書真的開的出來的狀況下

cielomio120703/02 23:31包含尚未经判定為疫苗接種所致

LooKMeUUU03/02 23:32開不出來就連談都不用談

iammortal03/02 23:40你可以回診詢問醫師可否通報疫苗不良事件,現在認定都

iammortal03/02 23:40是疾管署負責,至於保險怎麼認定不良事件是否構成就要

iammortal03/02 23:40請保險界的專家分享看法了

cielomio120703/02 23:44回樓上,這個我有線上申請預防接種受害救濟,衞生

cielomio120703/02 23:44局也協助送件了~

dopeyaeen03/02 23:46我是覺得保險公司主張,你本身有免疫系統的問題,你是

dopeyaeen03/02 23:46因為免疫系統比別人敏感,導致打疫苗有出現此狀況,並

dopeyaeen03/02 23:46非疫苗不良事件。因此無法理賠

Maninck03/03 10:47看起來是 保險只賠28日內的 而你手術在28日外 所以有差

Jin6391603/03 15:47「自疫苗接種當日(含)起二十八日內出現疫苗不良事件而

Jin6391603/03 15:47於醫院住院診療時」這段很清楚寫要28天內住院,超過就無

Jin6391603/03 15:47法了。

Jin6391603/03 15:48他應該沒要管你是不是疫苗不良事件,因為就是沒在28天

Jin6391603/03 15:48內住院

winth03/03 17:37就算住院開刀是因為頸部腫塊,你也要證明腫塊是因打疫苗產

winth03/03 17:39生的,而不是你本來就有,只是打疫苗後身體不適時碰巧發現

winth03/03 17:40從你的描述裡我看不出頸部腫塊何時產生?它和疫苗的因果關係