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[理賠] 心肌梗塞住院南山不理賠

看板Insurance標題[理賠] 心肌梗塞住院南山不理賠作者
xapple0103
(藍天的雲)
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本人最近因急性心肌梗塞開刀住院,事後醫生也寫診斷書 急性心肌梗塞
但之前南山承保的"南山人壽活力康祥定期健康保險"
卻不理賠,有胸口痛,心電圖異常的現象,心肌酶我不會看
理賠書有說要有以上條件,還要"達到xx%標準",但原來的條款並沒提及
開刀花了很多錢,請問該怎麼申訴或自救呢?
謝謝大家

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※ 編輯: xapple0103 (61.60.106.5 臺灣), 07/07/2022 12:02:45

MSme07/07 12:21重大疾病的心肌梗塞原本就有規範,我看條款也有寫

a355695907/07 12:24幫QAQ

MSme07/07 12:25不過看原po敘述的情況,應該有機會請到輕度的保險金?

MSme07/07 12:26我好像看到新康祥去了XD

REAW07/07 13:01條款怎麼寫就怎麼賠啊

a309632907/07 13:29你得業務員不會協助理賠嗎??條款寫清楚要附的證明就都附

a309632907/07 13:30診斷書都屬實了,剩下就是去醫院申請其他證明就好了

zsyeueyu07/07 13:42通常條款沒有寫的話 就去爭取融通理賠 可以請業務幫忙處

zsyeueyu07/07 13:42理 或是寫陳情函 給保險公司及金管會

zivking07/07 15:40原來條款怎會沒有提及?就寫在你保單第2條第4款。而急性

zivking07/07 15:40心肌梗塞依照世衛的診斷標準,心電圖變化、心臟酵素上升

zivking07/07 15:40以及胸痛這三項至少要符合兩項,其實跟保單所定之定義一

zivking07/07 15:40樣,所以心肌酶跟心電圖在醫院一定有做(心肌酶可能用其

zivking07/07 15:40他檢驗方法代替,但無關宏旨),依條款第31條約定,申請

zivking07/07 15:40重大疾病保險金需檢具相關檢驗報告,所以南山這部分並沒

zivking07/07 15:40有刁難你或是增加契約所無之要求。至於心肌酶與心電圖,

zivking07/07 15:40心肌酶指數標準就在那邊,其實爭議空間不大,倒是心電圖

zivking07/07 15:40判斷,專科醫生既然都判斷為急性心肌梗塞,理論來說一定

zivking07/07 15:40是依照常規來判斷,簡單說就是判斷依據一定是依檢查結果

zivking07/07 15:40,保險公司倘若要主張心電圖不合心肌梗塞標準,那保險公

zivking07/07 15:40司則有「提出反證的義務」,首先判讀心電圖能力至少是專

zivking07/07 15:40科醫生,理賠「並沒有能力」判讀,若是說有經「所屬醫師

zivking07/07 15:40判斷」,則請保險公司提供該醫生的「專科執照」,我自己

zivking07/07 15:40碰過好幾次保險公司的醫生只有骨科、內科的資格而已,而

zivking07/07 15:40且年齡頗大,造就離開臨床很久,所以,提供檢查資料是你

zivking07/07 15:40的義務,但保險公司若是做與醫師相反判斷,則要有「提出

zivking07/07 15:41反證」義務。至於手術花很多錢,你應該是做支架置放吧!

zivking07/07 15:41除了材料比較貴,應該沒有其他費用,所以應該還好

kevinchuang07/07 17:02回Ziviking大 您的第二條第四款是“新”活力康祥,

kevinchuang07/07 17:02原po是舊的,條例是要符合三項,而且心肌酶異常增高

kevinchuang07/07 17:02也沒有沒有像後來出的新的有清楚寫出數值,所以應該

kevinchuang07/07 17:02請原po看看自己保單確定是舊的還是新的活力康祥,如

kevinchuang07/07 17:02果是新的,應該可以主張該條文沒有像新條文有寫出數

kevinchuang07/07 17:02值,理應可賠,再不行,比照防疫險,去做爭議認定

kevinchuang07/07 17:02呵呵

kevinchuang07/07 17:05更正:po確認是舊的*

kevinchuang07/07 17:10我之前有一張南山人情保單,但一年後發現業務除了請

kevinchuang07/07 17:10喝星巴克跟問候,真要出險就龜起來,我毛起來退,話

kevinchuang07/07 17:10說回來,退南山保單還蠻方便 簡單。

sakis07/07 18:03把條款找出來 跟業務討論下 看有沒有機會爭取融通

zivking07/07 20:27https://reurl.cc/e3reGM 這是是新的舊的?業務員能力好

zivking07/07 20:27不好,一般客戶不容易知道,但用自己金錢去懲罰業務員,

zivking07/07 20:27太不值得了!你說新的有寫數值,舊得沒有,應如何如何云

zivking07/07 20:27云,倘若你單純只是客戶,那應該值得稱讚,這就是定型化

zivking07/07 20:27契約的有疑利相對人原則。業務員真應要好好研究契約與法

zivking07/07 20:27令,站在平等角度據理力爭,融通是最後手段,手掌往上消

zivking07/07 20:27費者永遠是吃虧一方。回到提目,我看的條款應該和原po說

zivking07/07 20:27的一樣吧!?

zivking07/07 20:29https://i.imgur.com/hi5sxN5.jpg

xapple010307/07 22:54感謝各位大德,經跟業務確認,發現理賠員的理賠書

xapple010307/07 22:54說明所載的保單

xapple010307/07 22:54是錯的,正確的應該是新制的「南山人壽樂健康祥定

xapple010307/07 22:54期健康保險」,

xapple010307/07 22:54我跟著誤會引用了,所以看到理賠書突然多了90天後

xapple010307/07 22:54檢查那句覺得蠻

xapple010307/07 22:54意外,當初簽的時候也以為是舊制的,沒想到現在突

xapple010307/07 22:54然生病,舊制的

xapple010307/07 22:54三條件都符合,但新制的反而沒辦法通過理賠,是比

xapple010307/07 22:54較納悶的,現在

xapple010307/07 22:54南山人壽客服有聯繫我,後續再請他們幫忙看看怎麼

xapple010307/07 22:54處理比較好,很

xapple010307/07 22:54謝謝各位大大的熱心,不管是好是壞,都非常感恩

zivking07/08 00:16哇,10萬8千里耶

SaVanNaSG07/11 22:53祝順利獲得理賠