[閒聊] 2020運輸政策白皮書 (節錄)

https://www.iot.gov.tw/cp-78-200080-7609f-1.html

交通部運輸研究所2020年版運輸政策白皮書05運輸安全中

第79頁
三、鐵道安全展望
(一) 願景目標
鐵道安全之精神為重視生命價值並提昇安全文化，以達到「零死亡」之願景，為追求永
續且安全的鐵道運輸系統，必須設定「可接受安全水準」的鐵道行車安全績效目標。因
此將鐵道安全之安全目標分為整體安全目標與依個別專業特性所設定之安全目標。

基於重大鐵道事故零容忍之政策方針，以零重大鐵道事故作為整體安全目標。另個別安
全目標部分，我國鐵道系統採用標準軌之高速鐵路與捷運系統以零死亡為目標(或台高
公司以「零」營運事故為公司之目標)；至於採窄軌之臺灣鐵路管理局，因其利用強度
較高，以民國 106 年(2017 年)行車事故致死率為每百萬行車公里 0.91 等效死亡
(1 受傷=0.1 等效死亡)為基礎年，逐年降低 3%至民國 111年之每百萬行車公里0.77等
效死亡，可達成相對 15%的安全改善績效

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第74頁
二、鐵道安全課題
根據前述我國鐵道安全現況、工作重點與監理組織現況，以及我國與國際鐵道聯盟會員
比較，甚至民國 107 年10 月臺鐵普悠瑪事故總體檢，我國鐵道安全的水準必須加強提
昇。
2. 鐵道法令規未考量組織及人為因素增加人為失誤，應積極納入並滾動檢討
「人為因素」是鐵道安全重要之課題，鐵道列車在複雜的運作過程或環境中每一方面都
牽涉到「人」的因素。

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第1頁

四大運輸系統包含道路、鐵道、海運、空運之安全性涉及重大公共利益，為國家進步程
度的具體指標，運輸安全的確保不僅代表生命財產的保障，亦代表國家形象。依據先進
國家估算，道路交通事故傷亡成本約占各國國內生產毛額(Gross Domestic Product, GDP)約 3%-5%，帶來之社會成本損失非常巨大，因此聯合國已將 2011 年至 2020 年訂為
「道路安全行動 10 年」；此外，兩岸交流隨著政黨輪替產生變化，國際海空運市場、
亞太地區觀光市場版圖結構大幅變化，全國國土計畫對區域空間發展及運輸部門發展
的定位與策略等，致使運輸安全議題已成為國人必須共同重視之焦點。
近年來，發生多起重大運輸事故，不僅造成寶貴生命財產損失，並嚴重危及公共安全。民國 103 年 4 月高鐵轉轍器訊號異常造成誤點，上萬名旅客受影響；民國 103年7月復興航空馬公機場空難，民國 104 年 2 月復興航空南港空難，皆造成數十人死亡；民國 105年6月臺灣鐵路管理局（亦簡稱臺鐵）莒光號及自強號陸續出軌，造成翻覆意外事故；
民國 105 年 7 月桃園陸客遊覽車火燒車事件，造成車上 26 人全數罹難；民國 106
年 2 月蝶戀花旅行社遊覽車於南港系統交流道翻車，造成33 人死亡11 人受傷；民國
106 年 6 月凌天航空(普通航空業)直升機墜毀於花蓮事故，機上 3 人全數罹難；民國
106 年 9 月阿羅哈客運在中山高岡山段事故，造成 6 人死亡 11 人受傷；民國 106 年10月臺鐵普悠瑪號出軌造成 300 名旅客行程延宕；民國107 年 10 月於臺鐵宜蘭線近
新馬車站發生的普悠瑪列車脫軌事故，造成 18 人死亡，267 人輕重傷。連番的重大交
通事故除造成重大生命財產損失，同時重創我國國際形象，如何有效防制運輸事故發生
，提升我國運輸系統安全水準，是運輸部門需積極擔負之責任。基於安全是基本人權，
提升運輸安全、保障人民福祉已是國際社會之共同價值，因應國際與國內的環境變化與
發展，需檢討前一版運輸安全政策白皮書內容，重新診斷我國運輸安全面臨的課題，並
擬定新的安全目標、政策主軸及策略方向，研提新版運輸安全政策白皮書，作為未來
運輸安全施政之藍本。

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第2頁

運輸安全風險之最大來源即為人為因素，人為失誤與
不當行為常造成重大運輸事故，智慧化科技之軟硬體系統
發展如何應用於輔助運具操作者決策，對於高風險運輸環
境下之事故防制甚為重要。

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第94-95頁
(三) 與民國102年版白皮書之異同
2020年版運輸安全政策白皮書鐵道安全篇最重要的政策內涵，在於安全法規及制度之變
革、強化整體鐵道安全管理，以及強化鐵道安全智慧管理。其與民國 102 年版白皮書之異同，分述如下：
1. 安全法規及制度之變革：民國 102 年版運輸安全政策白皮書鐵道安全篇係以當時鐵
道安全法規架構為基礎，針對鐵道安全問題提出建立完整監理組織功能之策略及行動綱
領，且當時尚未有正式法定鐵道監理機關。2020 年版由新成立之鐵道監理機關鐵道局，負責修訂鐵路及大眾捷運相關安全法規，將全面推動建置安全管理系統之意涵納入，以
強化監理能量；甚至行政院成立國家運輸安全調查委員會，在事故預防及調查機制方面
，可與鐵道局、鐵道營運機構加強分工合作。
2. 強化整體鐵道安全管理：民國 102 年版運輸安全政策白皮書鐵道安全篇主要就安全
管理方向提出推動鐵道安全管理之策略及行動綱領，例如建立風險式與自主式鐵路安全
管理制度、落實危機管理機制等。2020 年版編撰則強調引進現代化安全管理系統，建
立安全文化、理念、政策、組織、管理制度系統化，提昇完整安全管理體系，例如我國
鐵道系統 SMS 應涵蓋 12 要項，優先建立臺北車站SMS，強化其中之「緊急應變」要
項，將列車出軌引起災害之緊急事故應變處理列為重要處理項目；精進鐵道營運機構內
部風險管理制度，建立自主性定期稽核制度，鐵道營運機構應建立安全保證及確保之流程及機制。
3. 強化鐵道安全智慧管理：

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91-93頁
政策二、揭露鐵道安全資訊，強化鐵道安全智慧管理
策略 5、深入分析人為及組織因素，增加整體系統可
靠度
1. 人為因素之意義
人為因素(Human Factor)係指經由系統化
的資訊蒐集分析，藉以掌握人的能力及限制，
將其應用至人與人、環境、系統、法規、工作、
訓練間的互動，以創造安全、舒適及有效的人
為表現。
策略 6、應用智慧化技術於鐵道安全

再者，在組織部分強化安全資訊通報、溝通與訓練，臺灣鐵路管理局應建立安全通報管
道，回饋風險資料，強化事件事故通報與調查，可建立機制、平臺，鼓勵第一線員工回
報異常(例如臺鐵普悠瑪列車主風泵異常)，透過獎勵、減罰等措施建立員工主動通報的
安全行為，並能通報異常反饋回危害資料。針對民眾此不守法行為，除於沿線採取架設
圍籬等工程手段外，亦可揭露行走鐵道路線或穿越鐵軌為高危害且違規行為，以教育民
眾守法為目的，避免媒體僅揭露事故結果，而民眾不知其影響為何。
在監理機關方面，可再加強從本部鐵路事故調查結果對外公開機制建立及落實之方向著
手，可提供其他鐵道營運機構借鏡之處，避免民眾或鐵道營運機構再犯相同錯誤。

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https://www.iot.gov.tw/cp-100-199938-cb0fd-1.html
https://www.iot.gov.tw/cp-78-199981-04f27-1.html

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~By交通部

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