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[討論] 給PGY的插管建議之一:不要怕,早點插

看板medstudent標題[討論] 給PGY的插管建議之一:不要怕,早點插作者
DrCheLun
(許哲綸 新陳代謝內分泌)
時間推噓24 推:24 噓:0 →:28

說到內科值班最害怕的事情,呼吸衰竭與插管大概會是內科初心者心中前三名。

或許是因為學生時期安寧緩和的課上的有點太多,
我剛進臨床時心裡常常很deny插管這件事;
總覺得插管之後就接著氣切,接著長照,接著就是苦難的開始。

但真的去過加護病房後才知道,
大部分急性呼吸衰竭插管的病人
在良好的照顧和治療下,
是可以成功脫離呼吸器,拔管康復的。

因此在出現呼吸衰竭跡象的時候勇敢的(call學長來)插管,
是能讓醫療方、病人、家屬
都更有餘裕面對疾病的傑出一手




那麽,以下我就來分項詳述三個應該及早插管的原因:


一、插管是標準治療

醫師法第 21 條就寫明了:

「醫師對於危急之病人,應即依其專業能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延。」

而若住院病人符合急性呼吸衰竭的條件,
插管與呼吸器顯然是對危及病人的必要措施。
所以有些醫院不會看到插管同意書,
只有放棄急救才絕對需要同意書,
因為插管法律上是必要的措施,
放棄急救才是例外。

換句話說,你不會因為插管而被告,
反而原本放棄急救後,家屬反悔提告的案例還不少,
不信可以去問你們醫院負責安寧的醫師,
應該每個都能講出很多故事……

其實在病解時會發現,
很多家屬擔心害怕的也跟我們一樣,
怕插下去之後就無法回頭,
彷彿插管後面就是氣切長照的漫漫長路

但現在法律制度相對完善,
如果經過加護病房照顧後仍然預後很差的病人,
還是可以在充足的討論取得共識後走安寧拔管流程。
就連大家視若洪水猛獸的氣切,
如果日後在良好的治療下能順利脫離呼吸器,
待病情穩定出院後,也可以請外科醫師評估,
將氣切造口手術修補回來。
所以插管不是不歸路!這個觀念很重要!

不過就像所有的醫療處置一樣,
插管前一定要做好告知的義務,
且臨床上也沒有絕對的事。
所以如果病人看起來明顯符合安寧的條件,家屬也有意願,
只是之前沒正式走完流程,
那麽還是可以快速地討論出共識,選擇不急救

但臨床上最困擾的還是一個事發突然,
家屬無法決定,病人又喘到不行命在旦夕的情況。
這種時候為了保護自己和病人,最好還是盡到告知義務後趕快插管!


二、插管與呼吸器的好處

在病解時,我常會把對抗肺炎的過程比喻成與病原體的戰爭,
呼吸器就是後勤補給。
我們用抗生素作為武器和病原體打仗,
但如果糧草–也就是氧氣–不夠,
仗還沒打完就彈盡援絕了。

因此呼吸器等支持性治療最主要的作用就是糧草補給,
讓我們有更多時間對付病原。

不過插管也對治療有幫助。
侵入性呼吸器可以增加氧合、排除二氧化碳、減少呼吸肌做工;
正壓呼吸可以幫助塌陷的肺泡展開,
有利氣體交換和排痰,
氣管內管本身也可以讓抽痰更順利。

而對病房醫師來講,
插管的好處也很多。
雖然剛插完管會有一段不穩定期,
但通常等呼吸器與病人磨合好,
加上適當的鎮定劑給予後,
整體生命徵象會比插管前穩定許多,
再也不用盯著血氧心情跟著上下起伏。

且最重要的是:
插管後下一步就是盡快轉到加護病房,
而轉床交完班後就是ICU的事了,
等你月底換team前大概都不會看到他^^



三、 越晚插管,越難插管

Intubation是一個有風險的procedure
Intubation的過程會中斷原本的高流量的氧氣
且sedation會抑制自主呼吸
因此原本就hypoxemic respiratory failure 的病人
在過程中可能會有更嚴重hypoxemia,
進而大大增加出complication的可能。
而插管過程中需要ACLS常常也是這個原因。
相關文獻可以搜尋peri-intubation hypoxemia。

所以對於hypoxemi的病人,
如果預期會變差,
最好在氧合狀況還沒有太糟糕時早點插管。

以我的習慣,在simple mask 10L下若血氧或呼吸pattern還不好就應該開始準備了。
如果拖到病人戴上NRM還respiratory muscle fatigue,
就會讓intubation 的risk增加不少。

尤其如果你是白班的當科,
更該儘量在白班人力充足時及早完成,
這樣不但能減少你被值班同事以及護理師們訐譙的機率,
病人也會安全許多

總而言之,
希望大家不要再害怕插管這件事。
在覺得有可能符合respiratory failure的情況時,
可以及早向上線求助,
評估是不是需要插管,
千萬不要因為怕被罵而自己一個人硬扛!

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許哲綸醫師 新陳代謝、內分泌

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holyhelm12/01 12:38這點R/CR要以身作則...PGY都跟R學的

SSjump12/01 12:46最近才碰到一個太積極又能力不夠搞出事的

SSjump12/01 12:47請大家還是量力而為

medycyna12/01 13:06現在的儀器其實有讓插管變簡單 但還是要夠t的CR多帶

Redundancy12/01 13:20推~

nickcool020312/01 13:27推這篇!以重症醫師的角度來看真的是早點評估、考

nickcool020312/01 13:27慮早點插後續處置難易度比較容易,臨床穩定度也好

nickcool020312/01 13:27一點。

nickcool020312/01 13:29一堆在那邊NRM撐兩天全身器官都要壞了,最後還不敢

nickcool020312/01 13:29打鎮靜/肌肉鬆弛插的過程頭破血流。原本早點插早點

nickcool020312/01 13:29穩定可以解決多數問題的,拖到後面整組壞掉真的母

nickcool020312/01 13:29

nickcool020312/01 13:32很多單純的呼吸衰竭(當然也有病一堆超複雜超嚴重

nickcool020312/01 13:32的)給了基本的呼吸支持、鎮靜止痛等supportive ca

nickcool020312/01 13:32re後會比原先穩定且好處理很多!不是鼓勵大家每個

nickcool020312/01 13:32看到喘就直接插管;而是強烈建議不要拖到不行才勉

nickcool020312/01 13:32為其難去做。

a89182a8918212/01 13:45應即依其專業能力予以救治或採取必要措施

a89182a8918212/01 13:45我就沒專業能力

a89182a8918212/01 13:47這法律不是用來壓人的

EnzoMaybach12/01 13:55澄清觀念,只有末期病人才有不予急救的考量

nickcool020312/01 14:46回樓樓上在你手上或值班範圍你有義務給他尋求合適

nickcool020312/01 14:46的醫療選擇,例如call資深醫師或照會專科或轉院

nickcool020312/01 14:52本文講插管應該沒有所謂法條壓人問題。這是本來就

nickcool020312/01 14:52該做的事!

Mckchgun12/01 15:44走二線科,不用插

mightymouse12/01 16:04該插就插,尤其值班時遇到不是自己primary care的

mightymouse12/01 16:04病人沒時間跟家屬好好建立關係時還是插管保平安,

mightymouse12/01 16:04最近又聽說一例白天已經DNR全拒的病人值班往生,家

mightymouse12/01 16:04屬事後反悔跑去告值班醫生

Rogozov12/01 16:12中肯

Playorange12/01 16:14

ainamk12/01 17:29核醫放腫都遇得到鬼了 真的不用插的應該只有病理吧

jery101712/01 17:56最需要插管急救的是健保制度

mitsloanboy12/01 18:22牙醫Enzo大獲全勝

a89182a8918212/01 18:30我只是覺得拿這法律出來講很奇怪 教學中講法律目的

a89182a8918212/01 18:30是什麼 PGY或 senior R不知道病人該不該插管本來就

a89182a8918212/01 18:30很常見 CR沒事就該去病房尋一下 而不是把責任都丟

a89182a8918212/01 18:30到年輕住院醫師身上吧

a89182a8918212/01 18:32除了這點以外都認同 插管其實跟打IV 一樣啊就是一

a89182a8918212/01 18:32種基本技術 沒有這麼難 也無需恐慌

XoPXoP12/01 18:36牙醫保時捷大勝

redmetal12/01 18:49推認真文

DrBear12/01 20:08開始進臨床,就有CR告訴我:當你考慮要不要插時,就要插

hooo12/01 22:52這篇是受到A-pen那篇影響嗎?那篇好像刪了

HoterLin12/02 01:09當然是push DNR

chuntien12/02 10:06不是影響 這是同一人 學長=NG哥

andyandyandy12/02 14:05要推DNR最好先確定法規怎麼寫,確定病人有末期疾病

andyandyandy12/02 14:05不可治癒,不然DNR根本不成立

MoWilliams12/02 22:05center有CR在應該不會太擔心啦 反正on 不進去就call

MoWilliams12/02 22:05學長或麻醉科 反而小醫院才真的恐怖

hhll556612/04 00:56還看到北醫IP