Re: [心得] 非哺乳期乳腺炎-乳房膿瘍

本身因為工作因素
也接觸蠻多這個疾病的患者的
這個疾在疫情之後，變得非常多

IGM這個疾病以前是 "罕見疾病" ，但其實沒有那麼罕見
它比較像是未被明確定義的疾病
診斷標準不明，所以沒辦法被很好的歸納和診出
目前為止最佳診斷方式就是乳房的粗針切片，以病理診斷

但！傳統乳房醫療的邏輯
乳房發炎 = 乳腺炎 = 感染 = 感染膿瘍清創會改善
一般感染在醫療常規上是不會去做切片的
很多人清創下去才發現都不會好
甚至可能加重
病理科對於這類疾病也不一定會分類這麼仔細幫忙看是不是IGM

也因為各科對於新興疾病都沒有一個準則
病人在乳房外科、感染科、風溼免疫科、皮膚科之間被推來推去
吃藥吃大半年還是原地踏步
唯一共同的是：這個病要搞很久才會好 (半年起跳~ 2年)
很痛，而且會留下外觀傷害，以及有反覆發作的可能

把它當感染症的診斷方向，在以前生很多小孩的年代大多是正確的
但在台灣健保可近性如此高的前提下
一個正常人炎症疾病用抗生素超過2週都沒反應
應該要考慮其它的問題

前面兩位前輩分享的
在小弟的研究和執業經驗上都是一致的
免疫性疾病，開刀是沒有幫助的，而且傷口不會癒合，非常的痛
一般針刺引流即可減輕症狀
局部的確可以考慮類固醇注射，對急性症狀的效果快很多
而且也減少了後續疤痕反應的永久性外觀傷害
病人幾乎只要打過一次，就會發現很有效，後續會要求再打
但那只能改善局部，要治本，還是要改正全身性的免疫異常反應

對於免疫造成的炎症膿瘍
開刀甚至可能是禁忌
在乳房上要開任何刀，尤其是劃刀或切除東西
建議還是要先有個切片作為依據

※ 引述《Sunda (無限回圈)》之銘言：
: 剛剛結束完夜診約20個患者，就有兩個是這個疾病IGM...治療都有顯著效果改善
: 其實這個疾病沒有想像中的罕見，只是以往可能被當作一般細菌型乳腺炎治療
: 但是效果反應不大，這兩年多來每個月手上都有兩三個患者在治療..
: 應該累積也有3-40個患者的經驗可以分享..
: 這個疾病處理的最重要關鍵，就是要能夠有正確的診斷，
: 不然抗生素用到很強，也無濟於事，因為根本不是細菌感染。
: 甚至蠻多患者弄掉要住院，大範圍引流清創，就算疾病好了，乳房外觀也回不去
: IGM好發在停餵母乳後，以及餵完母乳10年內都有可能發生，也不像細菌性乳腺炎
: 會有發燒畏寒等感染症狀，因此從臨床症狀就可以初步區分跟懷疑..
: 第一次門診我會習慣抽吸化膿的組織送細菌學培養跟細胞學化驗，
: 同時給予3天的經驗性抗生素與一週高劑量類固醇...
: 劑量要夠高如果以50kg體重女性，一天甚至要給到5mg *10顆，
: 建議一天分兩次吃，最後一次不要太晚免得晚上睡不著.
: 以往我們知道要給類固醇，但是給的劑量不夠其實不太會有效果。
: 兩年前乳房醫學會有特別請各個專家分享治療方式，目前改用大劑量的類固醇，
: 我們原本有一半吃藥控制不好需要開刀引流的，這一年下來只剩下不到一成需要引流，: 一週後回診如果確定細菌培養沒有長菌，細胞學確定發炎化膿（排除發炎性乳癌）
: 患者也告知症狀有明顯改善。我們可以更加肯定診斷，會逐量遞減類固醇使用
: 例如從第一周每次五顆/一天兩次，變成第二周每次四顆/一天兩次..
: 短期使用大劑量類固醇副作用還算不大，如果患者可以接受副作用療程大概一個月..
: 這個疾病有個麻煩點，病程反覆容易復發。另外化膿發炎習慣往乳房表皮開洞破出，
: 我都會跟患者先告知可能狀況形成簍管，化膿從皮膚排出疾病就快好了，也建議可
: 以使用溢乳墊吸收化膿。
: 如果發炎化膿藥物治療效果不好，有大範圍的膿積蓄無法排出會建議引流，
: 引流的方法不建議劃開大傷口清創，反而建議小洞放引流管慢慢流..
: 因為我們看太多以前處理完整個乳房疤痕很明顯的狀況..
: 馬偕的前輩在課堂上有講解一招直接打類固醇進去化膿的乳房內，不過這個療法
: 不知道怎麼健保計價，Off label use我自己也不敢嘗試(技術上不困難10分鐘內可完成)。
: 目前手上這樣患者幾乎沒有需要用後線免疫抑制劑跟化療藥物的。
: 這個疾病目前成因未明，目前主要朝向自體免疫疾病方向去推測，因此西醫對於急性
: 期治療有效，但是常常復發，所以長期控制可以尋求中醫的幫忙..
: 其實很重要的是，連蠻多資深醫師前輩都不太清楚有這個疾病，因此處理起來常常
: 會有些苦手，或者就像前面分享的狀況，沒有先想到這個疾病，診斷跟治療繞了一大圈: 患者會受不少苦....
: ※ 引述《yiminchang (玉米)》之銘言：
: : 感謝原PO分享的寶貴經驗，能讓大家更了解這個少見的疾病。
: : 本身因為工作因素，也有一些經驗可以跟版友們分享。
: : 非哺乳期的乳腺炎中，容易有嚴重發炎、化膿、造成乳房變形的疾病，
: : 就是「特發性肉芽腫性乳腺炎」，英文為Idiopathic Granulomatous Mastitis。
: : 這個疾病最可怕的是一開始會被懷疑是惡性腫瘤，
: : 反覆切片或開刀清創之後，才會被認為是肉芽腫性乳腺炎。
: : 也因此，發炎造成的化膿造成乳房疼痛、紅腫、破皮、瘻管的出現都很常見。
: : 穿刺引流或開刀清創也會留下疤痕。
: : 會造成上面這些情況的原因，是目前仍然沒有可以立刻確定就是「特發性
: : 肉芽腫性乳腺炎」的檢查，也不是很清楚造成這個疾病的主要原因。
: : 有些人是在乳房撞到東西之後發病，有些人是高壓力與作息不正常之後發生。
: : 而最新的研究認為可能與荷爾蒙、自體免疫、細菌、抽煙、與特定基因有關。
: : 醫師需要抽絲剝繭地排除惡性腫瘤與細菌感染，才能跟病患說：「目前的情況能檢查的: : 都檢查了，你最有可能生的病就是肉芽腫性乳腺炎。」
: : 這種乳腺炎，好發在曾經生過小孩的女性，非常少數也會發生在沒生過小孩的女性、: : 更年期女性、或男性。
: : 約3成左右的患者，可能會合併出現下肢關節疼痛、或是小腿皮膚出現結節性紅斑。: : (就像原PO出現的症狀)
: : 剛好亞洲人也是好發的族群。
: : 如果高度懷疑是特發性肉芽腫性乳腺炎，除了引流與清創之外，
: : 會建議開始使用免疫藥物治療，
: : 最常使用，也最有效的就是類固醇，
: : 但是類固醇的副作用較多，
: : 有需要的話醫師可能還會建議其他免疫藥物合併使用，
: : 包括：methotrexate, azathioprine, hydroxychlorouine, colchicine等。
: : 如果治療反應不佳，還有生物製劑 (TNF inhibitor) 可以考慮，
: : 但是生物製劑需要自費，價錢較高。
: : 一般情況的治癒都非常高，超過9成。
: : 差異是在是否有發生併發症、開刀的疤痕多寡、疾病的持續時間、用藥時間等。
: : 如果有不明原因的乳房漲痛，
: : 請儘快就醫，接受乳房超音波等檢查，
: : 才能即早獲得改善。

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要看原因，每個人原因不一樣，而且不一定好查 建議至少找到有在研究這方面疾病的乳外+免疫科認真查一輪 我遇過治好好幾次，後面又再復發的 後來發現某顆精神科藥物停掉(請她的醫生幫忙換別的)，就慢慢好了...