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Fw: [新聞] 黑鷹失事原因 天候突變＋座艙資源管理不

chaoannricar 發表於 2020/2/14 下午2:08:09
看板Military標題Fw: [新聞] 黑鷹失事原因 天候突變＋座艙資源管理不作者
chaoannricar
 (卡好卡滿)時間推噓19 推:20 噓:1 →:21

※ [本文轉錄自 Gossiping 看板 #1UHWL--0 ]

作者: Pravda (真理報) 看板: Gossiping
標題: [新聞] 黑鷹失事原因 天候突變＋座艙資源管理不
時間: Fri Feb 14 10:27:08 2020

黑鷹失事原因 天候突變＋座艙資源管理不良

2020-02-13 23:18 聯合報 / 記者程嘉文／台北即時報導

933號機失事墜毀現場。圖/宜蘭縣消防局提供

今年1月2日，造成參謀總長沈一鳴上將等8人殉職的空軍UH-60M黑鷹直升機失事事件，空

軍已完成初期調查報告，將於本周六（15日）舉行記者會公布。據了解，當天直升機為飛

越航線中的最高地障，駕駛特別提升飛行高度，但在通過高點後的下降過程中，卻撞及反

斜面上的山頭而墜毀。

失事報告指出，事故原因包括環境與人為的複合因素。前者是山區氣候驟變，後者則顯示

飛行員「狀況警覺」（SA，situation awareness）欠佳，未注意可能出現之地障。造成
當時狀況警覺不足的原因，則指向正副駕駛之間「座艙資源管理」（CRM，cockpit

resource management）出現問題，未落實「一人操作飛機，另一人注意整體環境狀態」
，導致未能及時對危險因素應變。

空軍失事調查的標準程序，須於45天內提出初期調查報告，180天內提交期中報告，1年內

完成最終的結案報告。由於軍機並不像民航機，並沒有公布失事原因的義務，以往歷次軍

機失事，都沒有公布報告，但這次罹難人員包括參謀總長，後果太過嚴重，因此軍方決定

打破慣例對外公布。

當天執行任務的「933」號專機，為何選擇直接穿越雪山山脈的C10航路，而非沿東北角海

岸外飛行的C2航路？官員透露，933號機上備有救生筏，可執行海上飛行任務，但在起飛

前擬定飛行計畫時，航路上天氣狀況良好，符合目視飛行，選擇省時的C10，完全沒有問

題。

不過飛機起飛後，北宜之間山區的天候迅速改變，933號機飛抵當地時，山頭已經壟罩在

雲中。航跡資訊顯示，飛行員曾經特意拉高飛行高度，從烘爐地山（海拔1166公尺）東北

方通過主稜線。但在越過地障後，卻在雲中撞及山頭。如果飛行路徑略向左或右偏，可能

都不會有事。

官員指出，UH-60M的儀器飛行能力非常先進，具備軍規衛星定位與慣性導航，搭配電子地
圖，即使在沒有肉眼能見度的「真天氣」之下，飛行員仍可以清楚知道所在的精確位置，
以及周邊地形的高度，附近可能造成危險的地障，還會自動顯示為紅色。因此即使飛入雲
中，仍然應該可以避開山頭。

事後外界曾有質疑，為何軍方未能於第一時間，利用直升機搭載急救人員抵達現場，而須

靠地面人員開路，花了好幾小時才抵達現場？對此官員透露，墜機後不久，生還人員就與

國防部聯絡上，報告失事地點座標。軍方立刻派出具有急救員資格的特戰官兵，搭乘陸航

黑鷹直升機起飛趕往失事地點。然而天氣惡化速度太快，等到救援機飛抵當地，整個山區

都已籠罩在雲中，完全看不到地面，無法垂降現場執行搶救。

https://udn.com/news/story/10930/4343227


心得感想：

所以也不是全然天氣因素，人為操作太過自信也可能是原因..

※ PTT 留言評論
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ※ 轉錄者: chaoannricar (140.112.25.98 臺灣), 02/14/2020 14:08:09
推

design060602/14 14:21一票事後諸葛 不是說不能轉別版推文嗎?

※ 編輯: chaoannricar (140.112.25.98 臺灣), 02/14/2020 14:29:43
→

luckystrike502/14 14:49像現在黑鷹-2 阿帕契-1 有辦法增購回來嗎

推

ggeneration02/14 15:08果然...

→

bunbunblue02/14 15:50這樣的結果 不意外 與當初料想的一樣

推

kll9502/14 16:10只有人會騙人,機器不會騙人

推

mmmimi11tw02/14 16:17可以再買阿，下次要買的時候再編預算

推

patrickleeee02/14 16:17本來就會有訓練要你相信儀器 因為飛航就有這樣的失

→

patrickleeee02/14 16:18事原因 但是當儀器違反你直覺時 人還是偏向自己直覺

推

bunbunblue02/14 16:23裝上F35頭盔系統，就能降低這種事故啦

→

mmmimi11tw02/14 16:27那個其實是駕駛的問題比較大

推

jansan02/14 16:57訓練不足的另一種說法嗎？
→

kuma66022402/14 16:58相信儀器 還是相信自己判斷...

→

moeliliacg02/14 17:02常看ACI的話 座艙資源管理不當 或者是儀器與人的衝突

→

moeliliacg02/14 17:02這都是很常見的失事原因

推

bunbunblue02/14 17:03開車在高速公路起大霧，看不到前方第二台車，時速就

→

bunbunblue02/14 17:03算六七十，我也無法專心看儀錶

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bunbunblue02/14 17:04那種空速情況下，眼神閃個二三秒也許都能出事

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bunbunblue02/14 17:04儀器這回事，還是簡單直接點來的好

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bunbunblue02/14 17:05這時說真的就只能靠副駕提醒

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kuma66022402/14 17:26我們小範圍地形氣候環境變化

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kuma66022402/14 17:26比很多國家複雜...

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nkfcc02/14 17:27也可能是兩個人沒有謹守分工。都在找目的地..沒專心飛。

→

kuma66022402/14 17:27直升機也需要類似AGCAS...

推

Luciferspear02/14 17:32又是......

推

bunbunblue02/14 17:42簡單說 夜間飛行還好有夜視鏡

推

t7231202/14 19:12所以是CFIT 一開始說可能是CFIT還被嘴是迫降

推

hazel009302/14 20:15有大佬說一般都是走C2，很少會走事故的C10

→

hazel009302/14 20:15看起來機組員不是腦袋打鐵 就是可能心存僥倖去賭一下

→

hazel009302/14 20:16又或者兩個都有

推

Galm02/14 22:20不知道以後C10這段會不會乾脆不給飛了?

→

ja2307200802/14 22:28哪位大老說C10很少飛？

推

kdjf02/14 23:49是說飛到七八千甚至一萬呎有很燒燃料或是航管限制嗎？ 為什

→

kdjf02/14 23:49麼最近出事的都是想在雲下飛行?

推

t7231202/14 23:52不走拉高走IFR是個大家都想問的問題

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t7231202/14 23:53看過幾個論點 但是我都半信半疑

→

t7231202/14 23:54實際上走VFR老實說機械問題也不大 現在把矛頭指向人

推

t7231202/14 23:59如果真的是CRM跟SA上犯錯 真的該大大檢討

推

rommel102/15 00:58不過拉高是否就能脫離雲層?

推

t7231202/15 04:52要看雲高多少 拉高也會拖到時間

推

t7231202/15 04:56另外有人說入雲會增加濕度讓乘客不舒服

推

snalvc02/15 11:21原本飛VFR也沒辦法一鍵換IFR吧
噓

Erik650202/15 17:019:28才派空勸過去救援，不要臉說馬上。
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