Fw: [新聞] 黑鷹失事原因 天候突變+座艙資源管理不
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作者: Pravda (真理報) 看板: Gossiping
標題: [新聞] 黑鷹失事原因 天候突變+座艙資源管理不
時間: Fri Feb 14 10:27:08 2020
黑鷹失事原因 天候突變+座艙資源管理不良
2020-02-13 23:18 聯合報 / 記者程嘉文/台北即時報導
933號機失事墜毀現場。圖/宜蘭縣消防局提供
今年1月2日,造成參謀總長沈一鳴上將等8人殉職的空軍UH-60M黑鷹直升機失事事件,空
軍已完成初期調查報告,將於本周六(15日)舉行記者會公布。據了解,當天直升機為飛
越航線中的最高地障,駕駛特別提升飛行高度,但在通過高點後的下降過程中,卻撞及反
斜面上的山頭而墜毀。
失事報告指出,事故原因包括環境與人為的複合因素。前者是山區氣候驟變,後者則顯示
飛行員「狀況警覺」(SA,situation awareness)欠佳,未注意可能出現之地障。造成
當時狀況警覺不足的原因,則指向正副駕駛之間「座艙資源管理」(CRM,cockpit
resource management)出現問題,未落實「一人操作飛機,另一人注意整體環境狀態」
,導致未能及時對危險因素應變。
空軍失事調查的標準程序,須於45天內提出初期調查報告,180天內提交期中報告,1年內
完成最終的結案報告。由於軍機並不像民航機,並沒有公布失事原因的義務,以往歷次軍
機失事,都沒有公布報告,但這次罹難人員包括參謀總長,後果太過嚴重,因此軍方決定
打破慣例對外公布。
當天執行任務的「933」號專機,為何選擇直接穿越雪山山脈的C10航路,而非沿東北角海
岸外飛行的C2航路?官員透露,933號機上備有救生筏,可執行海上飛行任務,但在起飛
前擬定飛行計畫時,航路上天氣狀況良好,符合目視飛行,選擇省時的C10,完全沒有問
題。
不過飛機起飛後,北宜之間山區的天候迅速改變,933號機飛抵當地時,山頭已經壟罩在
雲中。航跡資訊顯示,飛行員曾經特意拉高飛行高度,從烘爐地山(海拔1166公尺)東北
方通過主稜線。但在越過地障後,卻在雲中撞及山頭。如果飛行路徑略向左或右偏,可能
都不會有事。
官員指出,UH-60M的儀器飛行能力非常先進,具備軍規衛星定位與慣性導航,搭配電子地
圖,即使在沒有肉眼能見度的「真天氣」之下,飛行員仍可以清楚知道所在的精確位置,
以及周邊地形的高度,附近可能造成危險的地障,還會自動顯示為紅色。因此即使飛入雲
中,仍然應該可以避開山頭。
事後外界曾有質疑,為何軍方未能於第一時間,利用直升機搭載急救人員抵達現場,而須
靠地面人員開路,花了好幾小時才抵達現場?對此官員透露,墜機後不久,生還人員就與
國防部聯絡上,報告失事地點座標。軍方立刻派出具有急救員資格的特戰官兵,搭乘陸航
黑鷹直升機起飛趕往失事地點。然而天氣惡化速度太快,等到救援機飛抵當地,整個山區
都已籠罩在雲中,完全看不到地面,無法垂降現場執行搶救。
https://udn.com/news/story/10930/4343227
心得感想:
所以也不是全然天氣因素,人為操作太過自信也可能是原因..
一票事後諸葛 不是說不能轉別版推文嗎?
像現在黑鷹-2 阿帕契-1 有辦法增購回來嗎
果然...
這樣的結果 不意外 與當初料想的一樣
只有人會騙人,機器不會騙人
可以再買阿,下次要買的時候再編預算
本來就會有訓練要你相信儀器 因為飛航就有這樣的失
事原因 但是當儀器違反你直覺時 人還是偏向自己直覺
裝上F35頭盔系統,就能降低這種事故啦
那個其實是駕駛的問題比較大
訓練不足的另一種說法嗎?
相信儀器 還是相信自己判斷...
常看ACI的話 座艙資源管理不當 或者是儀器與人的衝突
這都是很常見的失事原因
開車在高速公路起大霧,看不到前方第二台車,時速就
算六七十,我也無法專心看儀錶
那種空速情況下,眼神閃個二三秒也許都能出事
儀器這回事,還是簡單直接點來的好
這時說真的就只能靠副駕提醒
我們小範圍地形氣候環境變化
比很多國家複雜...
也可能是兩個人沒有謹守分工。都在找目的地..沒專心飛。
直升機也需要類似AGCAS...
又是......
簡單說 夜間飛行還好有夜視鏡
所以是CFIT 一開始說可能是CFIT還被嘴是迫降
有大佬說一般都是走C2,很少會走事故的C10
看起來機組員不是腦袋打鐵 就是可能心存僥倖去賭一下
又或者兩個都有
不知道以後C10這段會不會乾脆不給飛了?
哪位大老說C10很少飛?
是說飛到七八千甚至一萬呎有很燒燃料或是航管限制嗎? 為什
麼最近出事的都是想在雲下飛行?
不走拉高走IFR是個大家都想問的問題
看過幾個論點 但是我都半信半疑
實際上走VFR老實說機械問題也不大 現在把矛頭指向人
如果真的是CRM跟SA上犯錯 真的該大大檢討
不過拉高是否就能脫離雲層?
要看雲高多少 拉高也會拖到時間
另外有人說入雲會增加濕度讓乘客不舒服
原本飛VFR也沒辦法一鍵換IFR吧
9:28才派空勸過去救援,不要臉說馬上。
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