[情報] 台鐵第125次車 嘉義站重大鐵道事故 調查報告

中華民國 109 年 6 月 25 日
台鐵第125次車 嘉義站重大鐵道事故 調查報告

本事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之結論共計 6 項，改善建議計 5
項，分述如後：

調查發現
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與可能肇因有關之調查發現
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1、 事故列車電抗器設計之額定電流小於馬達額定電流，在馬達需較大電流如起
步、加速或爬坡時，電抗器電流容易有滿載或過載情形，造成電抗器過熱，事故
列車自彰化站開車時，因電抗器過熱導致線圈表面絕緣燒熔。

2、 臺鐵於 E1000 型電力機車之故障排除手冊中，未清楚規範直流連接裝置過
電流之處置程序，司機員無法進行故障排除，使過電流保護機制未能啟動，導致
列車持續在電抗器電流過載情況下運轉，造成溫度不斷升高。

3、 事故列車電抗器未設有溫度保護裝置，無法於高溫下強制停止運作，造成電
抗器因持續高溫運作而燒損。

與風險有關之調查發現
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1、 事故列車電抗器 12 年才拆卸進行完整清潔、保養及加強絕緣，長期的灰塵
及溼氣累積造成電抗器漏電產生過熱，使線圈表面絕緣快速劣化，在列車長期處
於運轉震動狀況下，更加劇劣化程度。

2、 事故列車車底未設有偵煙或偵火設備，過熱冒煙或失火時不會在駕駛臺產生
告警及故障碼，不利司機員於第一時間判斷列車車底冒煙原因並做出正確處置。

其他調查發現
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1、 臺鐵未明文規範替代料件生產廠商之認證資格，對於廠商所提供之出廠證明
亦無第三方認證要求，不利於非原廠零部件之品質管控。

改善建議
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致交通部臺灣鐵路管理局
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1、評估於未來新採購車種，加設列車底部偵煙及偵火設備，以利司機員立即判
斷故障原因做出正確處置。（TTSB-RSR-22-02-001）

2、評估於電抗器加設溫度保護裝置，強制電抗器於高溫時停止運作，防止因高
溫而燒熔。（TTSB-RSR-22-02-002）

3、訂定替代料管理規範，明訂廠商認證資格及導入第三方檢測機制，以確保非
原廠零部件品質。（TTSB-RSR-22-02-003）

4、調整電抗器檢修週期，提高電抗器完全清潔之頻率，加強電抗器表面灰塵之
清除，避免產生漏電導致電抗器過熱。（TTSB-RSR-22-02-004）

5、修訂 E1000 型電力機車之故障排除手冊，增訂直流連接裝置過電流之故障碼
說明及處理方式，以利司機員執行故障排除並啟動系統保護機制。（
TTSB-RSR-22-02-005）

報告檔案下載:
https://www.ttsb.gov.tw/1243/22450/26515/post

E1000 電抗設計容量不夠容易過載，空間也不夠無法換大
擺的位置散熱不易需要用主動散熱，
主動散熱容易積灰，但電抗安裝的位置又不容易拆卸清理，
導致訂出的清潔週期過長，積灰嚴重更加重過熱問題
負載大過載時就容易過熱，卻沒有設計過載或過熱保護機制
或偵煙、偵火警告機制

現代精工轉包機車給南非UCW，Rotem和電機原廠Alstom 駐台人員撤走沒得修
台鐵只能自己訂規格找外面廠商替換、維修
但沒有訂出明確的料件認證機制

說到底還是長久以來 PP 先天設計不良, 後天維護失調..

判斷冒煙是不是軔機問題的方式是再跑一陣子看煙會不會更大，這...

不過第一時間網內互打很行 #1Uz6aa-T (Railway)

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1.11.5 事故前近期平時保修歷程 臺鐵局於 1996 年開始引進推拉式自強號，該列車由南韓現代精工得標生產，但 實際上現代精工只負責非動力車部分；動力機車則是經現代精工轉標，由南非聯 邦鐵路客貨車公司（Union Carriage & Wagon, UCW）得標生產，機電之部份則 由法國 GEC-ALSTHOM 負責。電抗器係由 ALSTHOM 公司提供技術需求，而由德國 NIEKE 公司製造。 依臺鐵「推拉式機車改善專案研究報告」中第四項「動力電路 FL、TFL 改善」 內容詳如附錄 11，臺鐵 E1000 型 PP 電力機車因設計不良與使用環境因素，於 開始運轉後電抗器即不斷發生故障，雖有向ALSTOM 原廠反應此問題並尋求解決 ，甚至送回德國重新整修，惟仍無法降低故障率。ALSTOM 於民國 93 年撤離在 臺人員，臺鐵高雄機務段為避免無料可換，緊急採購 8 只電抗器（FL），然於 民國 93 年5 月即再無料可供更換，故臺鐵即研析「P-P 機車 FL、TFL 整修規 範」開始委外維修電抗器詳如附錄 12。 此次燒損之電抗器，製造號碼為 CSC274E14 係於民國 104 年 8月 4 日由委外 廠商驗證出廠，詳如附錄 13，並於民國 107 年 6 月 19日裝設於此次事故電力 機車上。依臺鐵七堵機務段(*10)提供民國 107 年至事故前有關 E1000 型電力 機車電抗器（FL）的更換紀錄如表 1.11-1 所示，另同型電抗器自民國 108 年 1月至 110 年 6 月完整更換紀錄詳如附錄 14。 (*10) 七堵機務段為 PP 電力機車維修所屬機務段。 表 1.11-1 臺鐵七堵機務段電抗器更換紀錄 日期 車號 維修項目 維修原因 107/3/13 E1038 FL1 更換 直流連接裝置過電流 107/4/26 E1062 FL2 更換 未註記 107/6/1 E1038 FL1 更換 變流器過電流 107/6/5 E1041 FL2 更換 未註記 107/6/19 E1038 FL1 更換 直流連接裝置過電流 107/7/5 E1041 FL2 更換 直流連接裝置過電流 107/8/15 E1041 FL2 更換 未註記 107/10/12 E1038 FL2 更換 未註記 107/11/15 E1040 FL1 更換 未註記 107/11/22 E1062 FL1 更換 引線接頭不良 107/12/1 E1052 FL1 更換 接地 108/1/7 E1058 FL2 更換 接地 108/1/22 E1049 FL2 更換 燒損 108/2/21 E1037 FL1 更換 接地 108/3/9 E1057 FL1 更換 未註記 108/5/20 E1043 FL1 更換 未註記 108/5/21 E1030 FL1 更換 未註記 108/5/21 E1043 FL1 更換 未註記 108/5/30 E1043 FL1 更換 引線接頭不良 108/6/4 E1050 FL2 更換 變流器過電流 108/6/24 E1033 FL2 更換 接地 108/7/27 E1040 FL1 更換 變流器過電流 108/8/16 E1057 FL2 更換 絕緣不良 108/8/22 E1038 FL2 更換 絕緣不良 108/9/2 E1060 FL1 更換 變流器過電流 108/10/30 E1052 FL2 更換 絕緣不良 108/10/31 E1041 FL2 更換 接地 108/12/3 E1058 FL1 更換 接地 108/12/26 E1037 FL1 更換 未註記 109/1/22 E1032 FL2 更換 未註記 109/2/4 E1010 FL2 更換 未註記 109/2/5 E1029 FL2 更換 接地 109/2/18 E1049 FL2 更換 變流器過電流 109/4/21 E1033 FL2 更換 未註記 109/5/7 E1048 FL1、FL2 更換 絕緣不良 109/5/25 E1051 FL1 更換 接地 109/6/4 E1048 FL1 更換 絕緣不良 附錄 14 108 年 1 月至 110 年 6 月電抗器更換紀錄 更換日期 車號 維修項目 更換原因 維修單位 108/01/07 E1058 FL2 接地 七堵 108/01/22 E1049 FL2 燒損 七堵 108/02/07 E1045 FL2 接地 七堵 108/02/19 E1005 FL1 未註記 高雄 108/02/21 E1037 FL1 接地 七堵 108/02/27 E1026 FL1 未註記 高雄 108/03/09 E1057 FL1 未註記 七堵 108/05/20 E1043 FL1 未註記 七堵 108/05/21 E1030 FL1 未註記 七堵 108/05/21 E1043 FL1 未註記 七堵 108/05/21 E1009 FL1 接地 高雄 108/05/23 E1019 FL2 未註記 高雄 108/05/30 E1043 FL1 引線接頭不良 七堵 108/06/04 E1050 FL2 變流器過電流 七堵 108/06/24 E1033 FL2 接地 七堵 108/07/27 E1040 FL1 變流器過電流 七堵 108/08/16 E1057 FL2 絕緣不良 七堵 108/08/22 E1038 FL2 絕緣不良 七堵 108/08/24 E1028 FL1 絕緣不良 高雄 108/09/02 E1060 FL1 變流器過電流 七堵 108/09/09 E1002 FL1 絕緣不良 高雄 108/10/30 E1052 FL2 絕緣不良 七堵 108/10/31 E1041 FL2 接地 七堵 108/12/03 E1058 FL1 接地 七堵 108/12/26 E1037 FL1 未註記 七堵 109/01/22 E1032 FL2 未註記 七堵 109/02/03 E1011 FL2 絕緣不良 北廠 109/02/04 E1010 FL2 未註記 七堵 109/02/05 E1029 FL2 接地 七堵 109/02/10 E1001 FL2 燒損 高雄 109/02/14 E1001 FL2 變流器過電流 高雄 109/02/18 E1049 FL2 變流器過電流 七堵 109/03/24 E1001 FL2 燒損 高雄 109/03/27 E1024 FL1 燒損 高雄 109/04/21 E1033 FL2 未註記 七堵 109/05/07 E1048 FL1、2 絕緣不良 七堵 109/05/25 E1051 FL1 接地 七堵 109/05/25 E1017 FL2 燒損 高雄 109/05/26 E1020 FL2 燒損 高雄 109/06/04 E1048 FL1 絕緣不良 七堵 109/06/16 E1021 FL2 直流鏈過電流 高雄 109/06/29 E1011 FL1 未註記 高雄 109/08/05 E1050 FL2 直流鏈過電流 七堵 109/08/11 E1042 FL1 絕緣不良 七堵 109/09/02 E1062 FL1 未註記 七堵 109/09/07 E1049 FL2 未註記 七堵 109/09/24 E1061 FL1 未註記 七堵 109/09/26 E1036 FL1 變流器過電流 七堵 109/09/29 E1040 FL2 接地 七堵 109/11/09 E1044 FL1 絕緣不良 七堵 109/12/01 E1044 FL2 接地 七堵 109/12/08 E1036 FL2 未註記 七堵 109/12/11 E1050 FL2 絕緣不良 七堵 109/12/15 E1034 FL2 接地 七堵 109/12/18 E1050 FL2 絕緣不良 七堵 110/02/10 E1037 FL2 接地 七堵 110/02/16 E1040 FL2 變流器過電流 直流鏈過電流 七堵 110/02/25 E1006 FL1 接地 高雄 110/03/05 E1033 FL2 絕緣不良 七堵 110/03/08 E1002 FL1 燒損 高雄 110/04/01 E1046 FL2 絕緣不良 七堵 110/04/13 E1052 FL1 絕緣不良 七堵 110/04/15 E1025 FL2 燒損 高雄 110/04/19 E1063 FL2 接地 七堵 110/05/05 E1003 FL1 燒損 高雄 110/05/12 E1032 FL2 絕緣不良 七堵 110/05/13 E1001 FL2 接地 七堵 110/05/13 E1046 FL1 未註記 七堵 110/05/13 E1032 FL2 接地 七堵 110/05/31 E1030 FL2 絕緣不良 七堵 110/06/04 E1040 FL2 絕緣不良 七堵 110/06/08 E1051 FL2 絕緣不良 七堵 110/06/16 E1037 FL2 絕緣不良 七堵 110/06/23 E1022 FL1 接地 高雄 110/06/25 E1015 FL1 接地 高雄