Re: [問題] 救不救？

鍵盤安寧大濕忍不住手癢回一下
純聊天和學術分享討論，不作為臨床處置參考
因為看的是原PO修文後的，就依此參考回文

補充說明一下，患者是潑汽油自焚（據旁人描述）致全身85% 三度燒傷，目前生命徵象
穩定。傷口不清創的話，可預期不出兩周將因敗血症死亡。這樣程度的燒傷，如果有
強烈求生意志以及家庭支持，是有機會恢復到生活自理甚至從事輕便工作，但這過程
十分艱辛漫長

※ 引述《kings4 (dog day)》之銘言：
: 謝謝s大的回文 ,讓我釐清了許多盲點。
: 因為有好心的版友提醒我病人隱私的問題、以及這還是屬於進行中的案例
: 未免節外生枝、我將原本兩篇刪文並對患者的背景資料稍做修正
: 僅以回s大的文章做留存(引述內文有關個案稱謂的部分一併做更動,請s大包涵)
: 方便大家日後若有面臨類似狀況能有例可循
: 在此對前兩篇熱心推文的板友說聲抱歉
: =============================================================================: 重症病人但不符合安寧，積極治療有機會恢復。因sedation目前意識不清。未婚無子女，: 親人有哥哥及父親，目前醫療決策都由哥哥決定（老父親未被告知），原本
: 預計手術但哥哥不想救拒簽同意書（患者為家裡問題人物，就連現在的狀況也是他自己搞: 出來的/疑似自殺）。問過醫院法務，個案有親屬不適用緊急醫療，只能做好紀錄。
: 想問的是：是否真的只能遵照哥哥意見，不開刀最後讓他死於敗血症？還是要讓他醒問他: 想不想活？如果他也不想活是否就能真的不救？
: 補充說明一下，患者是潑汽油自焚（據旁人描述）致全身85% 三度燒傷，目前生命徵象: 穩定。傷口不清創的話，可預期不出兩周將因敗血症死亡。這樣程度的燒傷，如果有強烈: 求生意志以及家庭支持，是有機會恢復到生活自理甚至從事輕便工作，但這過程
: 十分艱辛漫長。以此案為例，僅有微薄的社服系統支持一定是無以爲繼。所以我個人的想: 法是by nature，但我怎麼想不重要，重要的是，若後續真因此有法律糾紛，要如何滴水不
: 漏，防患未然。我的問題都是法律問題：
: 1.哥哥在第一天病解就簽署DNR, 但DNR真的適用於這個案？
: 2.若家庭會議開不成，真的可以採緊急醫療模式抓去開？開完回來死掉責任歸屬？
: 3.若病人不想被救，是否醫療契約關係就能不成立？
: ※ 引述《Seraphdeva (中肯狐狸)》之銘言：
: : 這個案例的確是困難，如果純就法律面的話，末學分享一點個人看法，看能不能釣
: : 出專家來指導一下。
: : 說在前面，法律上不太存在完全無敵的作法，畢竟原告可以提出各種千奇百怪的主
: : 張來訴訟。不過在刑事上犯罪事實由檢察官進行認定，有一定的原則可循；民事上
: : 則是由提出該主張的人負舉證責任(民事訴訟法277)。所以真的講法律面，除了法
: : 條外，重點還是部份事實怎麼涵攝到法條才是攻防重點，也就是法界愛講的「舉證
: : 之所在，敗訴之所在」
: : 1. 哥哥在第一天病解就簽署DNR, 但DNR真的適用於這個案？
: : 是否適用DNR(不施行心肺復甦術或維生醫療)，只看安寧緩和醫療條例第7條
: : [安寧緩和醫療條例 第7條
: : 不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下列規定：
: : 一、應由二位醫師診斷確為末期病人。
: : 二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同
: : 意。未成年人無法表達意願時，則應由法定代理人簽署意願書。
: : 前項第一款之醫師，應具有相關專科醫師資格。
1. 如果你具相關專科醫師資格，你覺得這個病人不管怎樣的醫療介入，近期內都一定
或高機率死亡(考量醫療沒有100%)
(近期：法律上沒有明確定義，學界上從三個月到半年到一年都有，常用半年是因為
美國medicare說半年，但如果依照健保新修正用英國SPICT那就很寬了)
2. 有第二個專科醫師贊同你的看法
3. 在病歷上寫好(施行細則第二條)

那這個病人就是末期病人了

: : 末期病人無簽署第一項第二款之意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時，由其最
: : 近親屬出具同意書代替之。無最近親屬者，應經安寧緩和醫療照會後，依末期病人
: : 最大利益出具醫囑代替之。同意書或醫囑均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚
: : 表達意願前明示之意思表示相反。
: : 前項最近親屬之範圍如下：
: : 一、配偶。
: : 二、成年子女、孫子女。
: : 三、父母。
: : 四、兄弟姐妹。
: : 五、祖父母。
: : 六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。
: : 七、一親等直系姻親。
: : 末期病人符合第一項至第四項規定不施行心肺復甦術或維生醫療之情形時，原施予
: : 之心肺復甦術或維生醫療，得予終止或撤除。
: : 第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依第
: : 四項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示
: : ，應於不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之。]
: : 第一就是病患要是末期病人，法律規定要由「二位」「專科」醫師診斷，所以要先
: : 先確定這件事有沒有達成。如果已經達成，那「法律上」病人就是末期，別人甚至
: : 其他醫師怎麼想不重要。如果別人有意見，例如本案病患之父親後來有意見，那他
: : 要負責在法庭上舉證兩位專科醫師的判斷有問題。雖然不是不可能發生，但機率非
: : 常低。反之如果沒有經過二位專科醫師診斷末期，那根本不適用安寧緩和醫療條例
: : ，DNR當然就是無效的。
: : 第二就是末期病人無簽署意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時，由最近親屬出
: : 具同意書。最近親屬部分，只要是法條內的最近親屬，任何一個人都可以簽，不需
: : 一個一個去問。法條中的順序，是用在「最近親屬意思表示不一致時」用先後來定
: : 順序，並沒有要求一定要取得第一順位的意見！病患哥哥所簽DNR在已經簽好 (後
: : 順序者已出具同意書)，若是其他親屬不同意，「應於不施行、終止或撤除心肺復甦: : 術或維生醫療前以書面為之」。其他家人若沒有書面提出反對意見，那病患的DNR就: : 是有效的。
: : 然後即使是末期病人，也沒有法律規定一定不能開刀，但是如果已經被判斷末期病
: : 人，又以治療敗血症為目的去，邏輯上不通，也有違「安寧緩和」的意旨，所以比
: : 較好的做法就是既然已經是末期病人就安寧到底，by nature吧。
法律上定義末期病人可以選擇安寧緩和醫療，法律上也定義了什麼是安寧緩和醫療：
指為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，以增進其生活品質

所以有規定哪些要做哪些不要嗎？有說要不要開刀、用不用抗生素、鴨胸還炙燒？
沒有
主責主治醫師覺得適合的就要做，不適合的不要做

: : 2. 若家庭會議開不成，真的可以採緊急醫療模式抓去開？開完回來死掉責任歸屬？: : 醫療法60條，醫師法21條都有對於危急病人治療不得拖延之規定，所以主治醫師當
: : 然可以判斷緊急，把病人拖去開刀。刑法24條與民法150條都有緊急避難的行為減
: : 輕責任的規定。
: : 但是醫療法63條也有手術需取得同意書的規定，病人端也可以主張這個病患並不緊
: : 急，所以這些保護你的法條都不適用。所以還是回到事實的認定：病人真的緊急嗎？: : 當然主治醫師會最清楚，不過既然寫到病患生命徵象穩定，而且還可以上PTT問，
: : 原PO也沒有寫「急，在線等」，我想應該很難算是緊急，所以不要衝動啦。緊急避難: : 跟正當防衛一樣，並沒有那麼容易成立，在法庭上如果你不能說服法官病人真的急到: : 可以不問家屬意見，那開出來死掉，當然算主治的啦，就算要引用醫療法82都很難。安寧緩和條例說要開家庭會議，健保也有給付緩和醫療家庭會議
所以根本沒有開不成問題
如果你用緊急醫療模式，不開刀病人會死，可以
但這樣就不是末期病人，不適用安寧緩和醫療條例
當然開家庭會議一定要招喚所有家屬(不來、沒被通知就另回事，醫師又不是警察查戶口)當然也要烙齊人馬好幫手(R/NP，主護，社工，院內有心理師靈性關懷師也一起請來)

你如果建議要開刀，不開刀會死，但家屬拒絕開刀，那就是走醫療爭議、徵詢院內
醫療道德倫理委員會(依照各院流程，社工應該最熟，通常社工主任就是委員會主秘)
簡單說，家屬意見明顯違反病人權益的時候就不是你醫師%數可以扛的了
call for help!!!!!!!
但你如果說開刀也死、不開刀也死(近期)，然後也有第二位專科醫師贊同你看法
病歷上寫清楚緣由，會議紀錄也寫清楚
家屬決定(既然都會死所以想要舒服就好)安寧緩和醫療
這時候就招喚安寧科醫師來終局投手，臨床處置跟著會診建議
醫師沒有權限或責任去管人家有沒有求生意志、家庭支援、活著的品質
法律賦予就只有 救活而已(醫療法)
除非醫療任何介入都無法改變近期死亡，那醫師的責任可以依照病人選擇
要試到底或舒服就好

何時依照家屬決定？
安寧緩和條例上說病人意識昏迷或無法清楚表達
目前病人就藥物打昏怎麼意識清楚法？就算藥物退了，主責醫師覺得他很清楚表達？
但這個還是限於末期病人，不是就不能用

: : 3. 若病人不想被救，是否醫療契約關係就能不成立？
: : 法律面上來講，契約不成立/無效與契約解除，契約效力會溯及到契約訂約之時歸於消: : 滅，醫療上病人都已經被治療住到病房醫療行為都不知道做多少了，何況如果是急診: : 病患，還要考慮是否適用法律上的強制締約，所以正常掛號進來的病人不會是契約無效: : 或不成立。這邊應該是要問能不能「終止」契約，就是使契約在時間上「不繼續向後」: : 發生契約的效力。
: : 不過這裡病患家屬只是不開刀，沒有要出院，所以也不算是終止契約啦，就算是病患醒: : 了不想開刀但是要求止痛，醫療契約仍然存在，所以不太需要討論醫療契約的效力。醫: : 師的義務也沒有免除。
: : 醫療上醫師的義務目前通說應該是手段債務而非結果債務，醫師只負責給予醫療，不保: : 證醫好。所以醫師的義務是充分說明各種醫療選擇的內容、效果、合併症等等，但病人: : 保有最終選擇的權利，所以你只要在病歷上記載詳細能夠證明醫師與團隊已經盡了告知: : 義務，包含已經詳細解釋開刀的必要性與好處壞處，已告知建議病患家屬全家討論後再: : 告知決定，曾嘗試召開家庭會議未果等等，最後即使病患選了醫療上比較不合理的治療: : ，醫師也不會有什麼責任。不然每個不做心導管的STEMI病人都要搞死心臟科醫師了。: : 這個病患其實還有一兩週的操作時間，比起在急診遇到type A dissection家屬不開刀: : 容易處理多了。
: : 最後講一下通知義務，醫師法12-1與醫療法63、81都沒有要求要通知所有家屬，而且也: : 沒有如同安寧緩和條例對於醫療決定要求要依照特定順序，所以我認為有通知病患哥哥: : ，他也表示要負責做醫療決定，就夠了，頂多再要求病患哥哥通知其他家屬前來商討醫: : 療計畫，並實際記載在病歷上即可。
: : 然後如果可以把病患弄醒並且確實得到他的意願表示，那法律上就是沒什麼好講的，本: : 人最大，他說了算。
: : 話說回來，如果目標只是全身而退的話
不想被救就不要送醫院
醫院醫師有救急救難救命的責任義務，沒有會被抄家上新聞的(醫師法)
送醫院然後說我想死?!
: : 這種醫學倫理法律的困難案例，實務上有各種操作的眉角。全身85%燒傷住院又鎮
: : 靜，想必是再有規模的醫院。如果是大型財團醫院，醫院法務通常後面都有法律顧
: : 問可以諮詢，以及背後的人脈可以幫你用別的方式取得對方家庭的共識，可以先問
: : 問法務甚至公關室有沒有辦法。之前我遇到過法務找公關室去找當地里長，後來里
: : 長去病患家中關心一下，家裡的共識就出來了
: : 如果法務還是搞不定，也可直接將案例提到貴院的醫療倫理委員會處理。法律實務
: : 上台灣法官對於醫療部分的理解與訓練相當少，倫理委員會的專家決議，不太可能
: : 推翻。或許仍然可能被告，畢竟訴訟是憲法賦予的權利，但有醫療法82條在，醫師
: : 於刑事與民事上應該都不會被認為有責任。
: : [醫療法 82 條
: : 醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。
: : 醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且
: : 逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。
: : 醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合
: : 理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。
: : 前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常
: : 規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。
: : 醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。]: : 阿最後如果你真的很想幫病人開，不開你良心過意不去睡不著，我想到的是可以試著: : 先提監護宣告後聲請暫時處分，不過我跟家事事件法不太熟，這個真的建議跟專家諮: : 詢，不要自己搞。

還有你第二問題，如果開刀開死了責任歸屬
當然誰開的算誰的呀
會活才去開呀，開死了當然有事了
如果說開也死、不開也死，然後還抓去開刀開死了，那就真的很有事了

簡單小結
1. 是末期病人才能走安寧緩和條例
安寧緩和條例也要開好家庭會議，凝聚病人家屬共識
當然小技巧是既然家庭會議就很好找高序位家屬簽名或同序位全部都簽名
2. 善用好幫手，你的第二位專科醫師、你的醫護團隊還有院內社心靈團隊
3. 醫師沒有權限或責任去管人家有沒有求生意志、家庭支援、活著的品質
法律賦予就只有 救活而已(醫師法)
除非醫療任何介入都無法改變近期死亡，那醫師的責任可以依照病人選擇
要試到底或舒服就好(安寧緩和醫療條例)

最後感想
科科，並煮法AD大魔王還沒出來

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