[問卦] 疫苗引起之免疫血栓性血小板低下症

來自CDC的網頁

血栓併血小板低下症候群(Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome, TTS)臨床指
引

https://www.cdc.gov.tw/File/Get/qarefFfXAc-YodW2dHOQEw
現在可下載,之後不知會不會被刪檔

檔案內寫

1.自歐洲及美國報告，在施打AZ疫苗後，數位病例發生罕見部位的靜脈血栓，同時
合併血小板低下，部分病患因而死亡。其發生率依歐盟及美國衛生主管機關公布
的統計資料，約百萬分之十。發生的時間集中於注射AZ疫苗後5至20天內。

2.國內目前尚無疫苗引起之免疫血栓性血小板低下症個案

之前新聞一堆通報多起注射疫苗不良反應死亡個案
在黨的認定都跟疫苗無關唷?

以下為CDC檔案內容備份
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血栓併血小板低下症候群(疫苗引起之免疫血栓性血小板低下症)

背景說明：

因新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，全球疫情仍持續延燒，目前已有數種疫苗完成臨
床試驗，經過各國衛生單位核准，分別於世界各地開始施打，期能有效抑制疫情散
布。國內自今年三月起亦開始COVID-19疫苗施打作業。

然而於近期，自歐洲及美國報告[1-3]，在施打阿斯特捷利康（AstraZeneca,
ChAdOx1 nCoV-19，以下簡稱AZ）或嬌生（Johnson & Johnson/Janssen,
Ad26.COV2.S，以下簡稱Janssen）兩家以腺病毒載體設計之COVID-19疫苗後，數位
病例發生罕見部位的靜脈血栓，同時合併血小板低下，部分病患因而死亡。其發生
率依歐盟及美國衛生主管機關公布的統計資料，約百萬分之十，似乎於中年女性族
群比例較高，但目前仍未找到確切的危險因子，與一般常見的動靜脈血栓風險不同
。發生的時間集中於注射AZ或Janssen疫苗後5至20天內。除了血小板低下之外，常
合併罕見部位靜脈血栓，如腦靜脈竇血栓或腹內靜脈血栓，但也有產生肺栓塞或動
脈血栓的報告。

國際血栓暨止血學會（International Society on Thrombosis and Haemostasis,
ISTH）將其定名為「疫苗引起之免疫血栓性血小板低下症」（Vaccine-induced
immune thrombotic thrombocytopenia, VITT）[4]，但是最近美國FDA與CDC將其
更名為「血栓併血小板低下症候群」（Thrombosis with Thrombocytopenia
Syndrome, TTS）。推測其產生的可能機轉[5,6]，類同於肝素誘發之血小板低下症
（Heparin-induced thrombocytopenia, HIT），而目前報告的TTS（VITT）個案，
皆可檢驗到如同HIT表現的強陽性anti-PF4/heparin（polyanion）抗體[1-3]。
雖然國內目前尚無TTS（VITT）個案，且台灣臨床上的HIT個案亦極端稀少，但國內
目前主要施打COVID-19疫苗為AZ疫苗，故中華民國血液病學會與台灣血栓暨止血學
會，參考ISTH所發佈之診斷治療指引[4,7]，依據國內臨床狀況微調後，供國內臨
床醫師參照。

建議的臨床診斷流程依序如下[7]：

一、臨床懷疑：
施打COVID-19AZ或Janssen 疫苗後4-28天內，開始發生以下症狀之一：
1.嚴重持續性頭痛、視力改變或癲癇（任一皆為腦靜脈竇血栓之可能症狀）。
2.嚴重且持續腹痛超過24小時以上（腹內靜脈血栓之可能症狀）。
3.下肢腫脹或疼痛（深層靜脈血栓之症狀）。
4.嚴重胸痛或呼吸困難（肺栓塞之可能症狀）。

二、初步檢查：
1.依症狀安排影像學檢查，以確認是否有血栓發生：若懷疑腦靜脈竇血栓，須由
腦部MRI診斷；若懷疑腹內或肺栓塞，則適用該區域之電腦斷層（加顯影劑）；懷
疑下肢深層靜脈血栓可使用血管超音波。

2.血液檢查確認是否有血小板低下（血小板計數低於150K/μL）：
需排除EDTA引起之假性血小板低下，或其他血小板低下原因。迳

若以上兩者皆符合，應照會血液專科醫師，並通報疫苗副作用監測系統，再進行
下一步

三、檢驗確認：
1.血液凝固檢驗：PT, aPTT, d-dimer（常見嚴重上升）、fibrinogen（常見嚴
重下降）。
2.Anti-Platelet Factor 4/heparin ELISA檢驗。
3.血小板活化試驗。

TTS(VITT)診斷標準：影像確認之血栓＋血小板低下＋anti-platelet factor
4/heparin 抗體強陽性理想上，同時以血小板活化試驗佐證，病患血漿中抗體
具活化血小板能力。臨床上
，若無2.3檢查，d-dimer 高出正常值上限四倍以上，可考慮當作TTS（VITT）
治療。

國內目前無醫療院所常規執行anti-PF4/heparin 檢查，而血小板活化試驗則無
商業化試劑，亦鮮少有醫療或研究單位能夠執行。可依ISTH建議，若d-dimer數
值升高超過正常值上限四倍，即可依臨床狀況決定當作TTS（VITT）治療。但務
必在使用抗凝藥物治療及免疫球蛋白之前，留下以檸檬酸鈉（sodium citrate）
抗凝離心後之-80度冷凍血漿檢體，以供後續回溯執行確認性檢查。Anti-PF4
/heparin ELISA屬於篩檢性，雖然TTS（VITT）病患報告皆有此抗體，但此檢驗
仍有為數不少的偽陽性或偽陰性問題，不應以此結果當作TTS（VITT）診斷的唯
一標準。

最後，要強調的是，TTS (VITT)的診斷仍存在一定的臆測性與不確定性，其他
原因引起的血栓或血小板低下，仍然必須加以排除，臨床整體評估仍為必要。

TTS (VITT) 診斷後之治療建議[7,8]：
一、支持性治療：

避免輸注血小板：因輸注血小板有可能加重血栓症狀，故盡量避免輸注血小板
，除非發生嚴重出血狀況。

可補充fibrinogen：因為fibrinogen在TTS （VITT）也常會嚴重低下，但給予
fibrinogen 比較不會有直接加重血栓的疑慮，建議補充維持fibrinogen大於
100~150 mg/dL。國內臨床上目前無常規使用的fibrinogen製劑，故可以考慮
使用冷凍沈澱品（cryoprecipitate, cryo）輸注補充。國內1U的cryo平均約
含150mg fibrinogen，以成人體內約5000mL血量估算，給予10U cryo大約可
以上升fibrinogen 30mg/dL。但fibrinogen在急重症狀況消耗極快，仍要頻
繁監測才能確認是否維持需要的濃度。

二、抗凝血治療：
避免使用肝素、低分子量肝素或warfarin。這三種藥物在HIT都會加重血栓而
無助於抗凝血，故TTS（VITT）病患建議比照HIT的治療模式。然而在台灣並
無國外常用來處理HIT的抗凝劑danaparoid 或argatroban可以使用。

在台灣可用於HIT或TTS（VITT）的抗凝血治療選項有：fondaparinux、
dabigatran、rivaroxaban、apixaban以及edoxaban，可分別依照各藥物治
療血栓的劑量使用。然而，TTS （VITT）同時也有血小板及fibrinogen低下
，故使用抗凝血藥物時也要依狀況斟酌劑量，並隨時注意可能的出血。

三、免疫治療（提升血小板治療）：
建議可以使用高劑量免疫球蛋白：2g/kg 分成2-4天靜脈注射給予。高劑量
免疫球蛋白有機會阻止TTS（VITT）抗體結合活化血小板的致病機制，有助
於提升血小板數值。類固醇同樣也有機會壓制抗體活化血小板之致病效應，
在血小板較低(<50K/μL)的病患建議使用。類固醇起始劑量建議為
prednisolone 1mg/kg/day 或其他相同效力之類固醇。

若血小板低於30K/μL，而且已經使用以上的免疫球蛋白及類固醇，而仍然無
法提升血小板時，依照ISTH的建議，可以考慮進行血漿置換術。

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.230.207.174 (臺灣)

110年6月9日修訂（第二版）也是這樣寫的

https://bit.ly/35NweqG

※ 編輯: shallwe (61.230.207.174 臺灣), 06/25/2021 20:27:51