Re: [新聞] 【禾馨真相追追追】按保單開診斷書早是

是這樣啦
之前有個很厲害的婦產科醫師
被塔綠班當作媽祖般的存在
又很會追社會的不公不義
任何不公不義絕不放過
禾馨這弊案應該是會追殺到底吧？
準備公平正義再現
台灣更美好了是吧!?是吧!?

※ 引述《quinta (昆塔~~~^^)》之銘言：
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: 【禾馨真相追追追】按保單開診斷書早是歷史共業？婦產科醫揭醫療商業保險內幕
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: 日前台北市知名的禾馨醫療集團遭爆疑似涉及醫療詐保事件，涉嫌開立假診斷書供產婦向: 保險公司詐領剖腹醫療給付。針對此議題，近日《CNEWS匯流新聞網》獨家專訪婦產科醫: 師H醫師，請其發表對於此次事件的看法，以及揭秘醫界與患者及保險公司的關係，讓民: 眾得以對所謂的生產理賠「內幕」有更深層面的了解。
: 擔任婦產科醫生多年的H醫師匿名接受專訪時指出，通常產婦或一般的患者並不是那麼熟: 悉全民健保，因為在台灣，健保的給付必須靠醫療院所去申請，因此患者開刀能不能申請: 健保給付，還是得交由院所來判斷。畢竟健保的規定繁瑣、有明確的標準規範，若資格不: 符，不但費用會直接被核刪，醫生可能被放大檢視，院所甚至可能須賠上達20倍不等的裁: 罰，所以在健保申請上，醫生們總是相當謹慎。
: 商業保險的部分，H醫師則認為，市面上保險種類、保單內容萬萬種，自己並無相關專業: ，且商業保險屬於患者私人部分，通常若患者有申請保險理賠需求，在符合事實的條件下: ，將開立診斷書讓民眾去申請，而事後患者有沒有成功獲得理賠，其實跟醫生、院所並無: 直接關係。
: 被問到是否有患者提出保單需求要求醫生照著條件開診斷書一事，H醫師不諱言地表示：: 「老實說，一定會有啊！」不但指出這並不是件罕見的事，甚至直言：「基本上每天都在: 發生」，更直接透露自己還遇過有保險業務員像是產婦家屬一樣，直接跟進診間，來「指: 導」他產婦保險條款有哪些適應症、條件，請他在開立診斷書時可以幫忙一下。而他也相: 信有非常多的婦產科醫生，或者各科醫生都有遇到這樣的事情。
: H醫師透露，先前就有聽說有一些保險業務員在要求醫生替患者調整診斷書時，講話滿不: 客氣、態度強硬地命令醫生修改；也有聽說一些業務則是直接暗示醫生自己的公司在審核: 時並沒有很嚴格，可以隨便造假；亦或者有些業務甚至會用「跟醫生很熟，可調整診斷書: 」的理由來吸引民眾投保等等，讓他覺得這樣的情況已經就太過分了，因為這事實上已是: 在介入醫療行為了。
: H醫師表示，以醫生的立場，通常會想幫助病患，但開立診斷書最大的前提，就是患者本: 身條件有沒有符合保單資格，原則上只要就診結果有符合事實，醫生基本上都會願意幫忙: 。
: 禾馨事件被控開立不實診斷書，外界有人認爲這就是台灣醫界、患者以及保險公司在長年: 下來的「歷史共業」。被問及此事，H醫師則表示，講說是歷史共業有點過分，像是大家: 都在犯法一樣。但開立的診斷書是事實與否有時無法靠不是同業的外行人來定奪，送醫療: 專業人員鑑定或許是最好的選擇，當然站在醫生角度，就是看到底有沒有偽造、開立不符: 合事實的診斷書。
: H醫師認為，醫生通常不太可能為了替患者申請保險而去開假的診斷書，除非醫生自己有: 從中不法獲利，不然不太可能為了「服務」病人而賠上自己的名譽與醫德。可能出現的情: 況，頂多是幫忙細看患者的保險條約內容，若看到有患者符合條件之處，才會幫他寫在將: 開立的診斷書上。
: H醫師表示，事實上胎位不正的形式有非常多種。以健保來說，健保所給付的是大胎位不: 正，意即寶寶在媽媽子宮內是屁股朝下的姿勢，產婦有高機率難產，所以可以申請健保。: 但也有些情況可能是寶寶橫躺、沒有面朝下臉向上、頭是斜的、手靠在頭側邊等姿勢，這: 也算是小胎位不正，雖然健保沒有給付，但部分商業保險公司的保單中，產婦發生這樣的: 情況是可以申請理賠的，所以就超音波結果，醫生開出胎位不正的證明並沒有錯。至於產: 婦有沒有辦法申請到理賠，那一樣還是產婦與保險公司之間的事了。
: 被問及此事，H醫師表示，醫療狀況其實有很多種，醫生會盡可能依照可能有的情形做描: 述，然而患者可否藉此獲得理賠，還是看各家商業保險公司的審核標準。H醫師指出，若: 商業保險公司認為診斷書證據不足，仍會前往醫院申請病歷、護理紀錄等，院方也會如實: 提供，所以到最後患者能否申請成功，決定權一樣在保險公司。
: 至於收據上名目的變更，H醫師則說：「有聽說過」。他以自己本人買的保險為例，表示: 每一家保險的細目都不一樣，可能有些保單上寫麻醉費有額外的給付名目等，那屆時開刀: 手術費、麻醉費單據上有證明，將可以同時獲賠。但或許有些保險公司或保單上並沒有寫: 到麻醉費，只寫醫療費，而醫療費的範疇很廣，有些病人可能會覺得麻醉的時候也屬於醫: 療的一部分，希望把麻醉費歸類在醫療費中這樣也可獲得給付。對此，院方在整體收費總: 額沒有改變的情況下，是有可能會替患者調整名目，去符合每一家商業保險為保戶所開立: 的理賠條件。不然患者可能會向院方抱怨，醫療院所所開出來的名目都跟保險公司無法相: 符，讓他一毛錢也領不到。
: 怎麼看禾馨此次風暴？
: 對此，H醫師表示，就現有流出來的消息來看，禾馨事件在醫界似乎不是太特別。不過若: 要看禾馨是否犯法、圖利，最簡單的就是看數據。如果禾馨有詐保、不當得利，像是增加: 業績、分贓的行為等，看「剖腹產率」就可以知道。因為如果禾馨真的犯法，將會吸引很: 多想要賺保險費的產婦前去剖腹生產。
: H醫師指出，一般而言，院所的剖腹產率應該要小於50%，甚至40％以下是比較合理的，若: 禾馨出來的數字很驚人，明顯是院方可能有做出些什麼異常行為。而據他的印象，兩三年: 前看過禾馨的剖腹產率偏中下位置，應該沒什麼問題，所以若檢調想要釐清，大可調禾馨: 的剖腹產率出來看就知道。
: 不過H醫師也說，剖腹產率並非絕對，因為醫學真的滿複雜的。他舉例，以世界衛生組織: 的建議，全世界的剖腹產率應落在15-20%，但在台灣，平均剖腹產率本就偏高，那禾馨當: 時的剖腹產率算是中下，該界定是有問題嗎？最終其實還是要看國內各大醫療院所的剖腹: 產率數字平均。
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: 倒數第三段寫說是否犯法、圖利，最簡單的就是看數據
: 可是這些數據可以當成直接證據在法庭上使用嗎??
: 有請法律人發表一下見解~

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