[理賠] 國泰住院終身醫療(JQ)

cindywu5004/08 04:49下次跟醫生說要住院才能賠

cindywu5004/08 04:50現在只能問大家了，請大家幫忙

dopeyaeen04/08 07:40條款我有喔！我站內信給你

awei18104/08 09:31條款中第12條第1項「特定手術」還真沒寫要住院手術的要

awei18104/08 09:31件，僅第二項才有敘明住院期間接受二項手術……，所以可

awei18104/08 09:31以建議理賠該換眼鏡了

wl0232404104/08 09:36條款第十二條的確有寫住院期間接受手術唷

amilus825004/08 13:08三新國中

antwctio04/08 16:44如果真的要住院，只能用會吵的小孩有糖吃的招數了

antwctio04/08 16:48有時候是可以爭取到融通理賠的方式，可以試著爭取看看

awei18104/08 17:29樓上w大所說12條有提到住院才有理賠，那是第2項，第1項

awei18104/08 17:29不知需住院是寫在哪？煩請您告知一下，說不定是我眼睛脫

awei18104/08 17:29窗了

dopeyaeen04/08 19:11我條款給大家看喔

dopeyaeen04/08 19:11https://i.imgur.com/hUFZBNs.jpg

dopeyaeen04/08 19:13你們確定找到的條款是正確的嗎？我是抓公司內部的條款

awei18104/08 19:15你這是幾年版的？88年最初版嗎

dopeyaeen04/08 19:16最初版！國泰也只有這一版

awei18104/08 19:21條款首頁截來看看

dopeyaeen04/08 19:23https://i.imgur.com/3JXFTFY.jpg

awei18104/08 19:29不知核准字號「台財保」跟「台財融」差在哪

bell031404/08 20:33https://i.imgur.com/alkWiQS.jpg

bell031404/08 20:34https://i.imgur.com/t4xUAiO.jpg

bell031404/08 20:36手邊剛好有紙本保單，跟D大貼的一樣

zivking04/08 21:02請問您家人接受的「腦部立體定位術」是放射科的伽馬治療

zivking04/08 21:02嗎？還是神外的內視鏡導管治療？

dertah04/09 00:27謝謝大家的回覆，我確實拿到兩份不同版本的條款

dertah04/09 00:27我家人是腫瘤醫學部的腦部電腦刀立體定位放射手術。

dertah04/09 00:31我仔細看完…所有的文號都一樣

dertah04/09 00:31有人可以解釋台財保跟台財融有哪什麼不一樣嗎??

zivking04/09 01:00Ok，放射手術知道了

zivking04/09 01:05財融是財政部銀行局，財保則是財政部保險局，以前還沒有

zivking04/09 01:05金管會時金融管理是財政部負責的。核准字號其實目前來看

zivking04/09 01:05不重要，可以理解消費者擔心保險公司偷天換日或者版本不

zivking04/09 01:05同，但這都多慮了

zivking04/09 01:19其實原po可以把收到跟D大不同的條款貼出來，或者麻煩awei

zivking04/09 01:19181大貼他講的不用住院條款

zivking04/09 01:21但以這案例就算是以D大bell大貼的「於住院期間」條款，

zivking04/09 01:21我認為保險公司是「應該給付」

zivking04/09 01:25理由是契約附表（特定手術表）的九、神經外科倒數第二項

zivking04/09 01:25或第三項將「立體定位術」明列在其中，（這點尤其可請D大

zivking04/09 01:25bell大貼出條款以資證明），也就是說，因腦部腫瘤接受「

zivking04/09 01:25立體定位術」的發生率，是本來就在保險公司精算範圍，消

zivking04/09 01:25費者繳交的保費包括接受立體定位術的危險

awei18104/09 01:46https://imgur.com/xzyOWY8

awei18104/09 01:48這是網路下載的版本，核准字號是台財融開頭，與另一版台

awei18104/09 01:49財保的版本，有這些許不同，才會讓保戶懷疑是否有偷天換

awei18104/09 01:50日之嫌疑

zivking04/09 02:09有爭議的是，條款第12條1項約定：「被保險人於本契約有

zivking04/09 02:09效期間內因疾病或傷害，而於醫院『住院期間接受手術治療

zivking04/09 02:09』者，『須』該手術項目為本契約附表所列的特定手術項目

zivking04/09 02:09之一時…」。如果只單看第1個雙引號（雙引號契約沒有是

zivking04/09 02:09我打的），而認為本件『不合住院期間接受手術』的條件不

zivking04/09 02:09予理賠，則是太草率了。畢竟該條約定除被保人於住院期間

zivking04/09 02:09接受手術外，最重要的是第2個雙引號『須』該手術為附表特

zivking04/09 02:09定手術項目之一，所以被保人接受的手術必須是附表其中之

zivking04/09 02:09一才滿足給付條件，否則被保人住院住到死，開刀開到爛，

zivking04/09 02:09保險公司還是不需負擔給付責任，再來，細看附表九、神外

zivking04/09 02:09大項，包括腦微血管減壓術、錐弓切除術….到臂叢神經修

zivking04/09 02:09補，每一項即便是以現在來看，都有住院接受手術的必要，

zivking04/09 02:09更何況以締約時的科技水準與消費者認知。而本件被保人接

zivking04/09 02:09受的「立體定位術」，古早是斷層或MRI定位頭部腫瘤位置，

zivking04/09 02:09然後以導管經血管進行摘除手術，所以以前接受立體定位術

zivking04/09 02:09都要住院，這個住院手術的條件則被特定手術項目吸收，屬

zivking04/09 02:10於既成條件，為不真正條件的一種。時至今日，以立體定位

zivking04/09 02:10術切除腦部腫瘤，符合條件的患者除了導管手術外，多了以

zivking04/09 02:10放射線切除的治療方式，此時保險公司若謹守契約字面上的

zivking04/09 02:10「住院期間接受手術治療」而不予理賠，則是干涉了被保人

zivking04/09 02:10醫療選擇自由的權利，醫療選擇自由其實就是契約自由，除

zivking04/09 02:10了選擇相對人自由外，也包括契約內容自由，干涉了我選擇

zivking04/09 02:10醫療內容的自由，而背離公序良俗，而屬於不法條件，跟既

zivking04/09 02:10成條件同樣是不真正條件，所以只要消費者提出診斷證明，

zivking04/09 02:10上面記載是因腦部腫瘤而接受放射立體定位術，就符合契約1

zivking04/09 02:102條1項約定屬於特定手術項目表的手術，保險公司應該給付

zivking04/09 02:10你50倍日額的特定手術保險金

zivking04/09 02:15如果申請補發報導後屬於awei181大貼的條款，自然不用擔

zivking04/09 02:15心；但D大給bell大貼的我是認為可能性比較大，如果保險

zivking04/09 02:15公司因此不理賠，可以用我的方式試著去跟保險公司申訴。

zivking04/09 02:15但這個案件保險公司（非業務）已經核定不給付了嗎？還是

zivking04/09 02:15業務員只看條款就嚇妳？

awei18104/09 02:17推z大的解釋說明

zivking04/09 08:01有人私訊問這算是替代醫療嗎？

zivking04/09 08:28其實不是，因為附表的特定手術項目表本來就有「立體定位

zivking04/09 08:28術」，而且是放在神經外科的那一大項，也就是保險人約定

zivking04/09 08:28承擔的危險就包括「立體定位術」，事實上本件被保人也確

zivking04/09 08:28實是接受立體定位術，目的同樣是腦部（神外）的腫瘤，只

zivking04/09 08:28是本來有形（導管）的侵入治療，變成無形的侵入治療（放

zivking04/09 08:28射線），依衛生署 69 年 10 月 14 日衛署醫字第 299302

zivking04/09 08:28 號函釋，手術區分為狹義的刀剪侵入治療，與廣義的「一

zivking04/09 08:28切醫療上侵入性之診療行為」（引號為函釋原文），放射立

zivking04/09 08:28體定位術則是以鈷六十（光）射入腦內腫瘤，本質上也是對

zivking04/09 08:28人體有侵入性，所以應該屬於廣義的手術。而國泰JQ條款並

zivking04/09 08:28未約定何謂手術（參條款第4條），自然應包括廣義的手術，

zivking04/09 08:28特定手術項目表也只寫「立體定位術」，未排除放射治療立

zivking04/09 08:28體定位術，依保險法第54條2項明定的疑義利被保險人原則，

zivking04/09 08:28以放射的立體定位術（xx刀）自符合條款所稱的「特定手術

zivking04/09 08:28」，而「住院接受手術」依條款目的以觀，則為不真正條件

zivking04/09 08:28以如前述，所以保險公司應該要給付特定手術保險金

huangvin04/09 09:02參考看看

huangvin04/09 09:02https://i.imgur.com/izgunFA.jpg

dopeyaeen04/09 09:10我是覺得保險公司會理賠啦！Z打的太詳細了

zivking04/09 09:14可是這件不是替代，而是本來就是特定手術項目啊

zivking04/09 09:18而且沒有法律依據的行政指導，能為請求權基礎嗎？

hank062404/09 23:06特定手術～難，除非你能說服法官論點

zivking04/09 23:16五萬塊見不到法官啦

isisis88804/10 02:05不要用系統抓的，有紙本最好，這家我當時手術依照系統

isisis88804/10 02:05賠9萬，回家找出紙本賠了十幾萬。

amilus825004/10 19:29五萬塊見得到簡易庭的法官

zivking04/10 20:35五萬是小額程序，而且強制先行調解。就算簡易程序也不一

zivking04/10 20:35定會到言詞辯論程序

amilus825004/10 21:30基本上因為我老婆的詐欺案，上面程序我都走過了，還包

amilus825004/10 21:30括強制執行。有時候z大的態度真的令人不敢恭維

zivking04/10 23:01你老婆詐欺案走民事訴訟程序？

zivking04/10 23:03不需要你恭維，你只要說我哪裡講錯了就好，我不賣保險也

zivking04/10 23:03不經營業務組織，我講實話就好何必跟你輕聲細語好好說話

zivking04/10 23:03！

zivking04/10 23:08而且就算你老婆因被詐欺提起給付之訴，請問可以讓你任選

zivking04/10 23:08簡易或普通程序嗎？多少標的是簡易程序，多少標的是是小

zivking04/10 23:08額程序，你以為民訴427跟436-8是定假的嗎？

zivking04/10 23:10你老婆是原告或被告，你基於配偶也不過只是輔佐人，講得

zivking04/10 23:10好像法院你很熟一樣

zivking04/10 23:13強制執行也不難，以確定判決為執行名義，向債務人所在地

zivking04/10 23:13聲請執行就好，除非債務人聲明異議，要開庭嗎？很難嗎？