Re: [理賠] 拔智齒能申請理賠嗎

beriaura07/08 18:05額外要求限制一年一次不合理

beriaura07/08 18:05但要注意門診手術有間隔14天的問題

t0ny07/08 18:11條款我看的很清楚，兩次間隔確定超過14天

beriaura07/08 18:16那這就是牽扯到門診手術定義範圍的問題了

beriaura07/08 18:16但中壽樂活這張沒特別約定"門診手術"，就看怎處理了

beriaura07/08 18:18以文中說明來看，不簽也可理賠的機率頗高就是了

awei18107/08 18:22結果是申訴，還是算了……捏著吞下去，把同意書簽了

beriaura07/08 18:25要不要簽就看個人，這狀況看起來滿有機會不用簽的

beriaura07/08 18:26不然簽了後還要去主張"免除或減輕預定契約條款之當事人

beriaura07/08 18:26責任"，也是麻煩

beriaura07/08 18:29若已經簽了，可搜尋一下金管保理字第10102075411號

fangdale07/08 21:03如果不知道怎麼認定，大部分都會以收據上的手術費是否

fangdale07/08 21:03有申請健保手術做認定

fangdale07/08 21:04因為拔牙一般是稱不上手術的

fangdale07/08 21:04所以怕會有理賠糾紛，各大保險公司都是依照健保收據上是

fangdale07/08 21:04否有收手術費為標準

fangdale07/08 21:04如果沒有那就是處置，所以他裡面也有提到拔牙他應該是

fangdale07/08 21:04屬於處置而不是手術

t0ny07/08 21:39醫院收據是根據健保署給付項目分類去做區分，但這並非真正醫

t0ny07/08 21:39療行為的項目分類，用這種方式感覺就是沒有標準中找一個標準

t0ny07/08 21:39來遵循而已，看來健保給付項目分類那一大本也能當作法律文件

t0ny07/08 21:39了，健保開辦二十多年來裡面多少檢查檢驗處置手術是從開辦到

t0ny07/08 21:39現在沒有修正過的，以此作標準也不知道是時代太進步還是保險

t0ny07/08 21:39太落伍，差點忘了健保也是全民健康「保險」啊！真是太貼切了

t0ny07/08 21:39！

t0ny07/08 21:40等等是不是可以在八卦板發一篇「有沒有各保險公司都以全民健

t0ny07/08 21:40康保險當標準的八卦？」XD

vitoli41001307/08 22:09本來就是以健保當本，不然你要保險公司自己開手術

vitoli41001307/08 22:09一欄表，然後搶去醫學專業嗎？所以也是要保險業務

vitoli41001307/08 22:09都要醫學系畢業？

vitoli41001307/08 22:11你也可以找可以找 切開、麻醉、縫合三選二認定門診

vitoli41001307/08 22:11手術的保險公司，但是只可惜你不是買這種的。

t0ny07/08 22:19剛去看八樓說的那個金管會公文時，順便看到原來金管會也有函

t0ny07/08 22:19示說沒有明訂手術範圍的找健保給付項目當標準或融通給付XD看

t0ny07/08 22:19來標準居然是官方金管會研議出來的，難怪保險公司都照做還敢

t0ny07/08 22:19大聲

vitoli41001307/08 22:25主管機關都這樣認定了，保險公司敢不從？目前保險

vitoli41001307/08 22:25公司允許從寬認定，不能限縮至小於健保227的範圍，

vitoli41001307/08 22:25這已經是很大的解釋空間了。

t0ny07/08 22:32我覺得既然保險公司都聽金管會研議的標準，那金管會就應該請

t0ny07/08 22:32衛福部協助建立專業一點的醫療行為分類表資料庫，作為保險項

t0ny07/08 22:32目的認定，而資料庫還能不定期更新將各項醫療行為納入與時俱

t0ny07/08 22:32進，同時開放民眾與保險公司查詢避免認知上不同的爭議，至於

t0ny07/08 22:32健保署給付標準修正喔，只能說健保署只想顧好健保不會破產倒

t0ny07/08 22:32就上天保佑了，舉個例子就知道健保標準多誇張，今年有COVID-

t0ny07/08 22:3219 但是健保給付標準可能會有給付標準嗎？當然不可能，所以

t0ny07/08 22:32就找找內容差不多給付點數差不多的讓醫院申報就算了

vitoli41001307/08 22:39現在醫學科技進步神速，許多手術治療方式往往會有

vitoli41001307/08 22:39替代方式，但是健保署也要看方式的效益，就像達文

vitoli41001307/08 22:39西手術，就是開下去都要幾十萬起跳，你覺得健保跟

vitoli41001307/08 22:39保險公司能負擔嗎？如果你要保險公司負擔，可能沒

vitoli41001307/08 22:39有一家會承保，甚至連這種商品都不存在了。

t0ny07/08 22:54照這樣來說根本就不要賣實支實付醫療險保單啊，或是訂個理賠

t0ny07/08 22:54給付上限，只是保險公司自己覺得這樣保單沒人買而已，醫療保

t0ny07/08 22:54險是什麼？是轉嫁醫療負擔的方式，如果每個人都只要最低階的

t0ny07/08 22:54醫療服務健保制度就能滿足，根本不需要商業保險，那健保不給

t0ny07/08 22:54付的自費高階醫療服務才是商業保險該承擔的，如果都沒人要用

t0ny07/08 22:54高階醫療服務，那醫學技術不會進步，最終台灣只能留存低階的

t0ny07/08 22:54醫療服務，有時候醫師也會抱怨明明有更好的治療方式但就是台

t0ny07/08 22:54灣不能用，原因還不就是健保制度下的結果，吃虧的還是病人罷

t0ny07/08 22:54了

vitoli41001307/08 23:07別忘記，損率越高倒越快，不管政策性保險或商業性

vitoli41001307/08 23:07保險，你硬要加新式但尚未有效降低開銷的手術進去

vitoli41001307/08 23:07，只會讓保費更能讓人無法承受。

boa71121107/08 23:19看完只能說這樣的抱怨就是標準的客戶自以為、自己認定

boa71121107/08 23:19；什麼都以自己看法、然後說一堆自認為對的謬論。還牽

boa71121107/08 23:19拖健保

boa71121107/08 23:20你知道健保是社會保險嗎？ 而一般保險公司的叫商業保險

boa71121107/08 23:20嗎？ 兩者差異很大你清楚嗎？

boa71121107/08 23:21再者融通理賠本來就算不錯了 多數保險公司牙齒部份根

boa71121107/08 23:21本都是除外不賠的你知道嗎？ 抱怨什麼

boa71121107/08 23:23且嘴上說不在意理賠金額 明明就在意的很、不然抱怨什

boa71121107/08 23:23麼～就算你去告評議中心 說真的一樣輸啦！搞不好還判保

boa71121107/08 23:23險公司完全不用賠

t0ny07/08 23:24當然商業保險公司不能虧損，所以應該精算好理賠給付的賠率，

t0ny07/08 23:24設計出不同賠率的保費讓保戶自行評估能負擔或需要的保額來加

t0ny07/08 23:24保，不是限定承保範圍，而是限定理賠金額多寡，不至於讓保險

t0ny07/08 23:25淪為保戶賺錢的工具；至於政策性的健保，當然不可能納入任何

t0ny07/08 23:25高階醫療給付，只是不要限定自費醫療服務上限，否則上限太低

t0ny07/08 23:25高階自費醫療服務根本賠錢怎麼可能引進台灣，最近的例子就是

t0ny07/08 23:25健保研擬設定自費醫材上限，而所謂新型醫療只要醫療效益夠好

t0ny07/08 23:25也會有各專科醫師公會去爭取納入健保並不需要民眾擔心

boa71121107/08 23:26最後保險條款沒列出的本來就可不賠 這是簡單常識吧。

boa71121107/08 23:26不然大家為什麼買實支都建議買概括式不要列舉式、就像

boa71121107/08 23:26申借房貸一樣若合約上沒列出的項目叫你付錢你要嗎？

vitoli41001307/08 23:38所以回到原本的狀況，這保險健保227賠不賠？保費跟

vitoli41001307/08 23:38其他家比起來偏低嗎？有說過牙齒會賠嗎？要融通理

vitoli41001307/08 23:38賠的基本就已經是契約之外給你方便了，保險本來就

vitoli41001307/08 23:38是照契約走，是保戶要求要契約外的理賠才勉強的，

vitoli41001307/08 23:38所以換保戶變成奧客了？

AirSpiral07/09 01:49牙齒是歸類在第三部裡面，227是第二部第二章第七節

beriaura07/10 14:32感覺原PO有點不知道狀況，若按照健保設定，反而要賠吧?

beriaura07/10 14:33怎變成按照健保標準不用賠的立場在討論?

beriaura07/10 14:33這樣會變成感覺不知道狀況，就只是想爭，然後剛好爭對XD

beriaura07/10 14:34有種很怪的感覺

t0ny07/10 21:08我清楚狀況啊，我原本就是針對保單條文：「門診手術定額理賠

t0ny07/10 21:08」做爭議，我個人認為條文沒有定義門診手術範圍就是包含所有

t0ny07/10 21:08的範圍，而保險公司不承認我的複雜齒切除手術屬於手術表範圍

t0ny07/10 21:08內而拒賠，爭點是理賠範圍，而不是拔牙算不算手術。至於保險

t0ny07/10 21:08公司要用健保給付標準來抗辯我已經找到法院判例可以打臉保險

t0ny07/10 21:08公司，所以我原文就沒有要討論健保給付標準，是許多網友和保

t0ny07/10 21:08險公司同樣錯誤觀念採用健保給付標準來做認定。

aq227235371207/14 07:55金管會很廢，而且智齒很痛好不好，賠那個錢連買營養

aq227235371207/14 07:55品都不夠，保險不賠或通融都很爛

beriaura07/15 19:20沒有定義手術不代表任何東西都可以包含，也要有合理的點

beriaura07/15 19:20健保認為是手術，那自然是較無爭議的手術定義

beriaura07/15 19:20其他範圍就看有沒有道理在

beriaura07/15 19:21不然，也可以任何治療都是我認為的手術，但就沒有共識了