[討論] 牙科手術理賠

因前陣子買第3張實支保單時，針對牙科手術部份有做了一些XHB和HX的資料查詢，

貼上來分享給有興趣者參考，但目前僅就保單條款內容做分享，

自己本身缺乏實際理賠經驗，

有待實務理賠經驗者補充說明與分享。

＊富邦現售的實支因自己沒研究，所以有待其它人補充。

全球的實在醫靠醫療費用健康保險附約(XHB):
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於醫院或診所門診，
接受附表三的手術或附表四的特定診療時，本公司按被保險人門診手術
或門診特定診療當日所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不
屬全民健康保險給付範圍之該事故費用核付。

台新的住院醫療費用健康保險附約(HX):
被保險人因第十條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受門診手術診療時，
本公司按被保險人當次門診手術診療所發生且使用，且依全民健康保險規定其保險
對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之醫療費用核付。

由上可知，兩者都是門診手術費與雜費都會理賠。

＊台新人壽的HX就是以前的保德信HX，條款內容一模一樣連保費都一樣。
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以下是全球的實在醫靠醫療費用健康保險附約(XHB)

關於牙齒手術的理賠是放在附表四的門診特定診療第85~104項裡。
*年度給付次數限6次

項目計有：
二、牙醫
85.囊腫摘除術 （小）－<2 公分
86.囊腫摘除術 （中 ）－2-4 公分
87.囊腫摘除術 （大）－>4 公分
88.口內軟組織腫瘤切除
89.軟組織切片
90.硬組織切片
91.囊腫造袋術
92.廔管切除術
93.腐骨清除術－簡單,1/3顎 以下
94.腐骨清除術－複雜,1/3顎 以上
95.口竇廔管修補術
96.神經撕除法
97.涎石切除術－在腺管中
98.皮瓣手術 （小）－4 平方公分以下
99.皮瓣手術 （中 ）－4-16 平方公分
100.皮瓣手術 （大）－16 平方公分以上
101.骨瘤切除術－2 公分以下
102.骨瘤切除術－2 公分以上
103.複雜性拔牙，有縫合
104.牙周病翻瓣手術

以上。

再來是台新的住院醫療費用健康保險附約(HX)。

它的門診手術與雜費理賠有限制範圍，

但其實細看會發現可理賠的範圍非常廣泛，

且無年度給付次數限制。

＊門診手術限：
227
或 3342
或 附表三[手術項目表]內的手術(附表三裡有1580項手術)
或 附表四[一般處置項目表]內的處置(處置表有110項目)

意即只要符合上述其中一項的條件，即理賠門診手術與醫療費用。

其中3342項目包括：
1.單純齒切除術
2.複雜齒切除術
3.口內軟組織腫瘤切除
4.口竇廔管／相通修補術
5.骨瘤切除術
6.手術去除陷入上顎竇內牙齒或異物
7.手術拔除深部阻生齒
8.手術去除解剖間隙內異物或牙齒
9.唾液腺摘取術(每部位)

而附表三裡關於牙齒的部份，經查閱主要是在支付標準3343[牙科開刀房手術]項目裡，
表三第1558~1580項(那些看起來應該會需要住院)。

附表四項目關於牙齒的部份是第78~110項，
經查閱不只有3342，還有3341，以及332[根管治療]這一節某些項目，
都有收錄在表四裡，計有：
1.根尖逆充填術
2.牙齒再植術
3.根尖成形術
4.牙周骨膜翻開術
5.牙周骨粉、再生膜移植手術
6.牙齦切除術
7.口內切開排膿
8.口外切開排膿
9.顎間固定法
10.環繞結紮法
11.單純齒切除術（分成 2段）
12.複雜齒切除術（分成 3段）
13.牙周囊腫摘除術
14.口內軟組織腫瘤切除
15.軟組織切片
16.硬組織切片
17.牙冠增長術
18.囊腫造袋術
19.廔管切除
20.骨瘤切除術
21.腐骨清除術
22.齦蓋切除術
23.前齒根尖切除術
24.小臼齒根尖切除術
25.大臼齒根尖切除術
26.牙齒切半術或牙根切斷術
27.神經撕除法
28.口內植皮
29.涎石切除術（在腺管內）
30.皮瓣手術（牙齦移植）
31.齒槽骨成形術
32.牙脊重建術
33.齒槽骨增高

以上。

如果有買這兩張保單，
做牙科手術時，診斷證明書上的文字可以參照上面有寫的手術名去開。

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都沒人覺得有疑問嗎XP XHB: "當日"所發生、 HX: "當次"所發生且使用。 如果是植牙或其它處置，會不會可能比如說先處理好牙齦或牙冠等其它牙周問題， 最後，才是約下一次門診開始要植牙或裝牙套等後續處理。 如果最後那次才約做牙齒或裝其它牙科材料， 會不會就陷入除外條款裡呢？ 被保險人因下列事故而住院診療或接受門診手術診療者，本公司

： 一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。 二、外觀可見之天生畸形。 三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。

。 又或者是我解讀有誤，其實是做以下解讀： "當日"所發生－－但沒有說只限當日所使用。 "當次"所發生且使用－－但沒有說要限當日所使用完畢。 這就是我說的，沒有實務理賠經驗，需待其它人幫忙補充說明。

請問你們也是買保德信/台新的HX嗎？ 三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。 這條不是這樣用的，這是一條順風車除外條款。 比方說你如果今天是急性盲腸炎住院開刀，想說順便做植牙手術， 那這個牙科手術就不賠。 請問治療牙齒是你本次住院的目的嗎？ 不是，治療盲腸炎才是。 而治療盲腸炎的方式是割盲腸，而不是植牙，所以植牙不賠。 這條款的除外意思是這樣。 白紙黑字寫得很清楚，門診手術有符合那些列表的牙科手術，就是會賠， 不可能列了一大串手術說會賠， 最後又以一行條文跟保戶說不賠，邏輯上不通。 不想理賠直接不要列在處置表就好了，何必多事列了一大串讓保戶有申訴空間。

請問所謂的調整是...？ 全球無論是XHR或XHB，也都是有這條除外條款啊！ XHR: 第十三條 【除外責任】 被保險人因下列事故而住院診療或以門診手術治療者，本公司不負給付各項保險金的責任 三、非因當次住院或門診手術事故治療之目的所進行之牙科手術 。 XHB: 第十八條【除外責任】 被保險人因下列事故而住院診療者，或於醫院、診所接受門診手術、門診特定診療者，本 公司不負給付各項保險金的責任。 三、非因當次住院事故、門診手術或門診特定診療事故治療之目的所進行之牙科手術。 以上，不知調整是指哪方面呢？ 再則，"保險公司用這條上評議基本上沒輸過"： 請問是保德信的HX嗎？又，真的是用這條上評議的嗎？ 以及，保戶的狀況是什麼呢？e大目前尚未提供， 因為第三款說的是

時順便做的牙科手術不賠， 他問的卻是

牙科手術除外？兩者明明是不同的事件， 所以他家人到底遇到什麼問題，其實看不出來。 甚至連買的是哪家的哪張保單也沒有提供說明。 再則你提到的聽聞保德信理賠牙齒不賠， 我之前查找資料時沒看過， 只看到有人連小孩拔乳牙也賠，結果被金管會糾正後只好改不賠了， 但複雜性有切開、縫合的手術還是賠。 另外，還有一則新聞是說補牙時用的骨粉只有按手術比例賠，所以被保戶投訴 因為該保單(非HX)是將骨粉列為手術費(按比例)而非雜費(全額)，所以不給全額理賠。 因此即使同公司，不同保單的理賠條件也未必相同， 沒有提供確切資訊，很難確認當初被拒賠的詳細原因。 如果E大願意提供更多資訊，包括診斷證明書內容為何， 會更有助釐清當初拒賠原因。 補上該新聞連結：

這禮拜有去電詢問客服，得到的回覆是：植牙手術不賠。 原因其實很簡單，因為植牙手術不在保單條款理賠的手術項目內， 也就是不在上述的227/3342/表3/表4內，所以當然不賠呀。 跟19條除外條款根本無關，19條第三款那是指住院手術除外的部份， 不要和牙科這種不住院的門診手術搞混了。 牙科門診手術只要有在上述可理賠的項目列表內，就是會理賠的。 以上。

個人想法，理賠項目有寫出來比較好。 白紙黑字清清楚楚的，而不是[不限227]，但要理賠時， 卻告訴保戶這不是[手術]，所以不賠，這樣我寧願像HX那樣， 哪些門診有理賠的項目直接列出來，清清楚楚， 因此我並不認同 [不限227]，就一定對保戶有利。 對保戶相對不利的是可理賠的門診手術項目太少的， 而非HX列了加起來大概有幾千項的這種。 既然你提的那間拿除外條款擋人的不是保德信， 就不該預設保德信也會這麼做， 除非它的條款是像你說的相對寬鬆的那家一樣的內容，那也許有這樣的可能， 但現在HX是白紙黑字列出來可理賠的項目， 顯然和你說的那間不同，不一樣的列舉方式怎能等同視之呢？ 明明有明確列舉可理賠的項目，最後卻不理賠， 這是很嚴重的指控，等同於詐欺行為了， 如果不是真的遇到該公司的實際案例，我認為不該講這種話。 買保單時叫保戶不要過度相信可融通，理賠都是照條款走的； 真要照白紙黑字條款走時，卻又要拿別家沒有明確定義的來說有除外？ 我還是相信某人說的，買保單就是買它的條款， 那種被拿除外擋掉的，該做的是看它的條款有沒有什麼問題， 讓保險公司有上下其手的解釋空間， 而不是用來質疑另一家有明確定義理賠項目的保險公司。