Re: [其他] 有理賠生長激素的保險嗎?
這篇判決(同一事件)也蠻有意思的,供有興趣者自行參閱
高雄簡易庭 105 年雄保險簡字第 5 號民事判決
臺灣高雄地方法院 107 年保險簡上字第 1 號民事判決
大意是102年~105年間保戶住院治療,請求給付271,500 元,保險公司拒賠
原因是保險公司主張"非必要住院",且評議也認為非必要,所以第一次原告被駁回
後續再上訴,至109年2月24日裁判
也就是7年後保戶心中跟口袋才有底(這個保戶還有身障狀況)
其中109年地方法院的見解可以參考
1)編號4/5/7/8所示住院,因為醫師都提出相對應必要住院的理由,所以應理賠。
2)編號1/2/3/6/9所示住院,卻是被醫師回覆為"適宜入住醫院"而非必要住院
或是合於住院條件,但參照護理紀錄都是檢查,即不符必須入住醫院的要件。
節錄一段
...按病患入住醫院住院治療,
非必然均屬於依病患之病情「必須」收治住院治療之情況,
亦有「適宜」住院之情況,
亦即,上訴人以既經醫師收治「住院」據以推論診斷當時係屬「必須」住院云云,
乃屬倒果為因,自無可為採。
=個人的看法=
1. 必要住院的見解在法院目前仍沒有一致性,舉證還是根本的依據,
特別是積極治療這點。
2. 仍有採用"應認以具有相同專業於相同情形通常會診斷具有住院之必要性"的觀點
不論這是多數或少數見解,仍要輔以舉證內容來判斷
比如 臺灣高等法院 104 年保險上易字第 15 號民事判決
3. 多數經手過類似理賠的業務大多會回說"不一定"
原因就如109年的判決一樣,重點在【保戶沒辦法決定醫師在病歷上寫什麼】
部份醫師人很好心,所以願意收住院一天讓患者拿藥,
但累計理賠金額一多時,保險公司多半會有警示,
後續就主張非必住院或是要簽解結書未來不賠,這些不論哪一家保險公司都會發生
評議或判決很多,就不單說是哪一家
也就是即便現在理賠政策寬鬆,未來不一定好過。
保戶理應要爭取自身的權利,那麼同時也要負舉證責任,
並不是單指出醫師同意就可以,
因為醫師的同意到底是哪一種?住院期間做什麼治療?
並非保險不保險,而是契約條款仍未盡完善,也有不同解讀的面向
保戶可以做的,仍要傾向選定義明確的商品,比如一次給付
以及自有存款跟資產來彌補保險不見得必賠的內容,甚至是做為耗時間周旋的後備。
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做好訴訟準備就是了,沒有是什麼不可能發生的
重點原PO還沒買. 沒買之前就先想好要打官司也太悲催
這篇講的滿好的,確實關鍵點在於爭議性過大
這篇例子遇到醫師硬挺,不然也是有難度
就是想規避生病的風險才買保險,結果保險也要賭賠不賠?
實在無法苟同。
我倒不是認為本案醫生硬挺,而是他夠捍衛自己的專業
看多醫生寫的診斷證明,大多都能看出醫生對於住院的看法
是啥
當保險公司知道大部分醫師不會這樣捍衛自己專業時
保險公司自然會一直針對這點做文章
買的時候也只好多少去考慮了
這也是為什麼版上會以定期險為方向,且不把保險當唯一
而只是一種選擇,可選可不選
保險公司法律資源深厚,只能儘量不讓自己陷入不利位置
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[理賠] 住院之必要性相關判決(肯定否定)住院之必要性,需不需要經由相同專業醫師來判斷? 【否定見解之判決】 臺灣新北地方法院 110 年度保險簡上字第 1 號民事判決 【肯定見解之判決】4
Re: [理賠] 住醫院才符合住院定義 診所住院不算?分享後續處理: 1.向理賠要求附給申請評議的申訴回函 2.理賠後來才要求附雙證件調病歷(申請時已先簽同意) 3.調病後,理賠補賠住院、合理手術倍數及延滯金 手術倍數可參考文章代碼(AID): #1UgMhsBW (Insurance)4
Re: [新聞] 獨家|癌末男化療住院 保險公司不甩醫了 : 「且依據腫瘤科醫學會一般的醫理見解,(本次藥物)治療肺癌於門診實施即可, : 無住院之必要性」 : => 本次爭點,可以吵架的地方就是「一般的」。 : 以這個病人的化療組合,確實可能門診治療室注射後回家的。4
Re: [新聞] 獨家|癌末男化療住院 保險公司不甩醫108年有修正醫療險實支的示範條款,直接將保險公司可以徵詢其他醫生意見做為理賠標 準明定在示範條款之內,理由就是如判決書穩定見解所寫,因保險的目的在於集合眾人資 金分散風險,如果恣意理賠不僅破壞對價關係更會損及其他被保人利益,故是否有住院必 要性,非以被保人實際主治醫生判定為限,而是須依照相同專業醫師於相同情形通常會診 斷具有住院之必要性為標準,而這已經是從評議到法院都有穩定的見解。3
[資訊] 早期一年期醫療險,住院未間隔超過90天視網誌好讀版: 甲在民國(下同)83年12月19日與85年5月26日,向乙保險公司投保二張主約同 為終身壽險,並各自附加「一年期以下住院醫療保險附約」(下稱「一年期醫療 附約」)。 甲於97年10月2日起至98年12月7日止,因「精神分裂症」分別入住醫院共計十一