Re: [新聞] 獨家｜癌末男化療住院　保險公司不甩醫

※ 引述《iammortal (willow)》之銘言：
: 感謝前輩Apin大以前的貢獻，小弟在此貢獻一些醫療觀點。
: 小弟也只能就在住院病房care過的癌症病人做經驗分享。
: 新聞內理賠函照片原文節錄：
: 「注射後未有腸胃穿孔、出血、...、噁心、嘔吐、嗜中性白血球減少症等
: 藥物常見副作用症狀」
: => 大部分這些副作用本來就很少在打完藥當天或隔天發生，症狀控制藥物已經很進步了
: 「且依據腫瘤科醫學會一般的醫理見解，(本次藥物)治療肺癌於門診實施即可，
: 無住院之必要性」
: => 本次爭點，可以吵架的地方就是「一般的」。
: 以這個病人的化療組合，確實可能門診治療室注射後回家的。
: 但這要看主治醫師的考量，對於已經有腦轉移的病人，
: 如果病人又很虛弱，我相信大部分醫師還是會收住院化療的。
: 因為看不到病歷，也不是親手照顧的，這位病人的病況就無從得知了。
: 至於為何前兩次有賠，這次以後沒賠我也不知道差別在哪裡。
: 關於住院必要性，
: 上網查詢評議與法院見解，可以大概簡化成
: 「主治醫師說了算」和「大部分醫師的共識」兩派，目前似乎沒有統一見解。

其餘恕刪。

有關住院必要性，
保險人「得否」依其他醫師意見而為判斷是否具有必要性？

過去司法實務確實見解分歧，
學說部分，
葉啟洲教授於保險法實例演習修訂五版（p.456以下）也採「否定」見解，
認為：
1、採肯定說雖有防制保險詐欺功能，但形同推定被保人具有惡意。
2、不同醫生或有不同判斷，此判斷差異風險，不應由被保人承擔。
3、保險詐欺應以刑事偵查為主，不應以條款不利解釋處理。
惟亦肯認，若保險人證明該次住院不合醫療常規或顯不必要時，
始得拒絕給付保險金。

然而臺灣高院104 保上易第 15 號民事判決則是住院必要性判準的分野，
https://i.imgur.com/wC25Hfv.jpg

自此逐漸成為司法實務的穩定見解，
同院110年保險上易字第10號民事判決於此基礎上更進一步指出，
解釋上固然應該尊重實際治療醫師對「有住院必要」的認定，
但是該認定也是必須要符合「醫理」。
https://i.imgur.com/Wixrogk.jpg

而臺中分院於108 年保險上易字第 9 號民事判決認為，
https://i.imgur.com/ybaNs11.jpg
保險人若以醫師診斷有瑕疵而拒絕保險給付，
應負舉證責任，
其實不過是民事訴訟法第277條本文意旨的重申。

至於各地方一審法院，
甚至是評議中心，
也都穩定採相同見解，
也就是
https://i.imgur.com/g8WDuHB.jpg

https://i.imgur.com/8t1qzmj.jpg
幾乎沒再見過見解歧異的裁判，
有興趣的可以查詢評議書或者判決公開系統。

補充：
花蓮分院105年度保險上易字第1號滿有趣的，
法院囑託其他醫院鑑定被保人有無住院必要性。
https://i.imgur.com/nhrpIoe.jpg

醫師法第11條：
https://i.imgur.com/p5WDTp4.jpg

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