Re: [理賠] 住醫院才符合住院定義 診所住院不算？

分享後續處理：
1.向理賠要求附給申請評議的申訴回函
2.理賠後來才要求附雙證件調病歷(申請時已先簽同意)
3.調病後，理賠補賠住院、合理手術倍數及延滯金　
手術倍數可參考文章代碼(AID): #1UgMhsBW (Insurance)

本案要求理賠發文調病歷，
並應同時以具相同專業醫師於相同情形通常會診斷具住院之必要性醫療，

保險法54-1條「加重要保人或被保險人之義務者」：
主張相對人擷取約定僅限醫院，縮減相對人理賠責任對申請人之不公已彰明較著。
重點應聚焦具體住院事實、手術前後風險及治療行為，而非場所，
方符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。
若在國境外就醫，國境外並非所有院所皆適用中華民國台灣的醫療法，
安能未臻醫院之定義而不用理賠？

保險法54條第2項「作有利於被保險人之解釋為原則」、
消保法第11條第2項「不得拘泥囿於約款文字」，
主張相對人闕漏探求申請人之真意，拘泥條款所用之醫院文字定義，
罔顧醫師專業判斷及申請人就醫風險

結論：
1.送理賠前可先找原業務討論，順便看看業務專不專業
2.細讀自身條款，先自行多找案例
3.傳真雙證件影本時，可順便附上對照原條款，
逐項說明要求理賠的合理理由，讓雙方的爭點降至最低

※ 引述《chenguanwen (bb叫的手機)》之銘言：
: 標題: Re: [理賠] 住醫院才符合住院定義 診所住院不算？
: 時間: Sat May 9 02:06:58 2020
:
:
: 在治療內容等資訊有限的情形下，
: 我理解的是：
: 病患待在診所治療超過六小時，你主張在診所待超過六小時，應比照在醫院急診留觀超過六小時給付住院保險金。
:
: 是嗎？
:
: 還有，每個評議決定都有其事實背景，
: 這評議處理的爭議是：病毒疣的冷凍治療是不是手術，
: 才再延伸到診所行手術治療是不是條款給付範圍。
:
: 跟你詢問的情況關聯性不高...
:
:
:
: ※ 引述《weihoncheng (許下一個成功的諾言！)》之銘言：
: : ※ 引述《weihoncheng (許下一個成功的諾言！)》之銘言：
: : : 標題: [理賠] 日間住院定義？103/5月前的條款
: : : 時間: Wed Apr 29 19:42:19 2020
: : : 保險金理賠給付通知書
: : : 您於民國 109 年 X 月 XX 日提出被保險人
: : : 住院區間： 109 年 X 月 X 日~109 年 X 月 X 日(共 1 天)
: : :
: : : 險種名稱：國華人壽安心住院醫療日額給付終身保險附約(KHOC)
: : : 生效年月：88 年 7 月
: : : 問了全球客服，表示：住院一天只算門診、不算住院？！
: : : 因為收據明細有麻醉費、病房費，現在愈來愈多手術當天住院、超過6小時候就當天出院
: : : 了，
: : : 依金管保壽字第10202131810號，103/5月前的條款不受全民健康保險法第八項的日間住院
: : : 及精神衛生法第35條所稱之日間留院。
: : :
: : : 請問該如何跟理賠專員溝通？
: : :
: : : --
: : : ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 112.104.16.182 (臺灣)
: : : ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/Insurance/M.1588160541.A.DDB
: : : → beriaura: 就直接跟理賠說明即可，但這張是終身險 04/30 13:46
: : : → beriaura: 可能注意103年那次變更針對投保前保單 04/30 13:47
: : : → beriaura: 長年期險種是否適用，在大部分修正中，長年期多不適用 04/30 13:47
: : 已參考：
: : https://reurl.cc/0o4OR9
: : 理賠認為由於住院是在診所，沒住院診療設備，
: : 所以不符合住在「公、私立及財團法人醫院」的住院定義。
: : 診所只能看門診，不能收病人住院，
: : 可以設病床，但此病床乃用以門診觀察病人之用，
: : 不能轉為收治病人住院，病人即便在該觀察病床觀察數日，仍為
: : 門診而非住院。惟有醫院才能設立合法的病房收治病人住院。
: : 《醫療法》第12條
: : 醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所；非以
: : 直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。
: : 前項診所得設置九張以下之觀察病床；婦產科診所，得依醫療業
: : 務需要設置十張以下產科病床。
: : 醫療機構之類別與各類醫療機構應設置之服務設施、人員及診療
: : 科別設置條件等之設置標準，由中央主管機關定之。
: : 但這張保單條款依當時的示範條款，沒加註診所；
: : 理賠這樣解釋，是否違反保險法54-1條，其約定僅限「醫院」應
: : 為無效：
: : 一、 免除或減輕保險人依本法應負之義務者。
: : 限制「醫院」、「住院」可以省去保險公司調查的義務（減輕義
: : 務）。
: : 三、加重要保人或被保險人之義務者。
: : 加重被保險人之義務等於擴大貴公司不理賠的範圍，變相加重被
: : 保險人「一定得找醫院做手術」的義務。重點是治療行為，不是
: : 場所；應放在「有必要接受住院外科手術」以及「確實有接受住
: : 院外科手術」。
: : 如果條款僅限制醫院住院，反而變相縮減保險公司的理賠責任，
: : 對被保險人不公平。
: : 評議決定書 101評字第000334號
: : 另查系爭契約第 15 條約定，被保險人因第 5 條之約定而接受門
: : 診手術治療時，相對人應給付門診手術費用保險金，並未明文約定
: : 僅限於「醫院」接受門診手術，是被保險人因第二條約定之疾病或
: : 傷害於「診所」或「醫院」接受門診手術治療時，保險人自應給付
: : 門診手術費用保險金。故相對人主張系爭契約約定限縮於「醫院」
: : 接受門診手術治療時，保險人始負有給付保險金之責任並不足採，
: : 併此敘明。
: : 於條款文字有疑義時，應作對於被保險人有利之解釋，故不允許相
: : 對人採限縮解釋，以規避應負之保險責任。
: : 醫師這項手術就沒在醫院執業，在診所動的外科手術，
: : 醫生判斷有其必要性、辦理正式住院手續，且收據上有病房費，
: : 並沒包含條款定義的專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直
: : 接診治病人為目的之醫療機構；
: : 這樣還不算住院？對理賠的盡責深感敬佩，
: : 直接申訴要求和手術倍數一起調病歷處理...
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: ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/Insurance/M.1588961221.A.A80
: 推 blackyw: 手術認定有些是麻醉.切開.縫合，三中二才算 05/09 06:58: → blackyw: 冷凍治療實在不像手術，就算是，也在健保內 05/09 06:59: → weihoncheng: 理賠給付通知註明住院一天 卻只賠門診手術 理賠回覆 05/09 22:59: → weihoncheng: 因為是住診所而非醫院 所以不賠住院 05/09 23:00: → weihoncheng: 申請理賠時有簽調病同意 我反應給理賠才去調病 05/09 23:02: → weihoncheng: 我主張應請教醫師實際手術情況 以及為何要住院一天 05/09 23:02: → weihoncheng: 不然當初診斷書為何要寫一天住院 收據有病房費 05/09 23:03
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