PTT評價

Re: [理賠] 關於遠雄RSJ實支實付的問題

看板Insurance標題Re: [理賠] 關於遠雄RSJ實支實付的問題作者
love26383968
(人走茶涼)
時間推噓12 推:12 噓:0 →:29

※ 引述《Js1233 (尸ㄒㄒ你T.M.雜碎)》之銘言:
: 本人三年前有作過大腸鏡,當時有割息肉,所以保險相關理賠沒問題
: 當時醫生建議3年後再來檢查,故近期照醫生建議再作一次大腸鏡,
: 醫生檢查完,沒有息肉可割,說整個腸道狀態不錯
: 本來要請醫生開診斷證明,想申請保險的實支實付 (因為麻醉要花3500)
: 不過他說因為無手術行為,這樣只能算檢查,我聽了只好作罷
: 後來回去找了一下我遠雄的保單
: 其中的RSJ(遠雄真安心醫療保險附約),
: 主要在實支實付方面,RSJ-7有附一個「手術項目及費用表」
: 其中 一、結腸直腸及小腸 的第5項有一個「直腸鏡檢查術----10%」
: (%數取自本人手術費用5萬的成數,10%即實支最高上限5千元)
: 因為該項不太明確,大腸鏡檢查一定是要先經過直腸的,
: 後來我就直接打給遠雄,再轉接理賠部
: 直接問說:我只檢查大腸鏡沒有割到息肉,但RSJ-7的附表有列到「直腸鏡檢查術」
: 是否符合實支實付條件?
: 對方回答說如果請醫師開的診斷證明有「直腸鏡檢查術」字眼
: 那麼可以送件看看,再由理賠部評核..
: ***********
: 其實我也有先私下問我的保經業務員,他是保經非遠雄的,輾轉問的結果應是不會賠
: 我個人也覺得機會不大,但如果要送我就得再花掛號費和診斷證明的費用(算一算450): 怕送下去多花450,然後變成空包彈,所以想請教有人有對RSJ的手術附表有瞭解嗎?
: 身邊有沒有送「直腸鏡檢查術」還能成功實支實付的例子?謝謝

我沒有送過rsj的直腸鏡檢查術理賠,但處理過大量拒賠,從不賠到賠
可以跟你說已知的信息是這些
1. 大腸鏡跟直腸鏡是不同的檢查,大腸鏡比較深,直腸鏡比較淺
2.rsj條款有一條不在手術表的手術,比照相當程度的手術倍率理賠
3.你如果不是照直腸鏡,醫師應該也不能幫你診斷書大腸鏡寫成直腸鏡,把大腸鏡診斷書送件,理賠員會不會爽快直接賠,我不知道
4.但基於2的理由,不是做直腸鏡檢查也是要比照相當程度手術,所以是要賠,不賠保險公司就是違反合約條款,而這部分條款寫的沒啥灰色地帶,很明確,所以不賠就申訴,申訴後99%機率是會賠

--

※ PTT 留言評論
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 101.12.131.39 (臺灣)
PTT 網址

Js123310/15 20:35但尷尬的就是大腸鏡會經過直腸,也只能試看看了,而且RSJ的

Js123310/15 20:36第11條保險範圍,有說明這是被保險人「住院期間」所發生的

Js123310/15 20:37費用,這個是業界長期下來有通融的結果,不然醫療實支又要

Js123310/15 20:38住院,以我來說以往的理賠一項都過不了.....感謝您的說明

Js123310/15 20:46我就試看看吧,第一步先請醫生照開,他如果只肯開大腸鏡檢

Js123310/15 20:47查術,我就會照L大所言附RSJ-9所言的「比照相當程度手術」

Js123310/15 20:48就是只需要那個10%就夠了(因為麻醉+掛號+診斷證明不到5千)

Js123310/15 20:50如果還是不給賠,視情況也許不申訴了,因為我的確也沒住院

love2638396810/15 21:0812條第二項有寫外科手術不用住院,那你可能又會問,

love2638396810/15 21:08但直腸鏡檢查 也算手術嗎?算,直腸鏡檢查必然

love2638396810/15 21:08算手術,因為他自己寫在手術表裡面。那直腸鏡檢查

love2638396810/15 21:08算"外科"手術嗎?算,他條款的寫法來看(附表的註4)

love2638396810/15 21:08,整張手術表裡面的都叫外科手術。再加上第二點,

love2638396810/15 21:08條款沒有定義何謂手術及何謂外科手術,第三點,手術

love2638396810/15 21:08表內裡面有的手術確實是不需要住院做,那麼如果強

love2638396810/15 21:08制規定要住院才理賠,就矛盾了,所以不用擔心沒住院

love2638396810/15 21:08不算數的問題

Js123310/15 21:31感謝L大回答,那我就先去開證明看看了,有後續會版上寫結果

Js123310/15 21:31出來,感恩 ^_^

※ 編輯: love26383968 (49.214.147.200 臺灣), 10/15/2020 23:26:31

wusp8810/16 00:49超強,大推~

stellahikaru10/16 16:08最大的問題在於手術必要性,這是檢查不是手術

stellahikaru10/16 16:08直腸鏡檢查術應該是有明顯懷疑某種疾病,進行檢查

stellahikaru10/16 16:09表達的不是很好,這不是有病癥的檢查,頂多算是一般

stellahikaru10/16 16:10體檢,難以認定有其醫療必要性

stellahikaru10/16 16:17可以主張醫師認定有其必要性

stone0026510/16 17:19他這個算定期追蹤檢查,不算健康檢查,其次條款也未

stone0026510/16 17:19區分何謂追蹤檢查,健康檢查,診斷性檢查,多餘檢查。

stone0026510/16 17:19不能只是寫個直腸鏡檢查術10%,人家理賠時再移動球門

stone0026510/16 17:19說要OO檢查才算,XX檢查不算哦^.<

quiet9310/17 05:07RSJ本來就會賠門診手術,連牙科手術都賠,完全不是融通

quiet9310/17 05:07

quiet9310/17 05:10自費身份補骨粉,收據補骨手術3萬直接打折賠,能賠這種

quiet9310/17 05:10的實支也沒幾款

cafcaf10/17 09:44這張我有買還算不錯可惜只買一單位門診手術雜費也沒有理賠

cafcaf10/17 09:44,要靠全球那張補強門診手術雜費

quiet9310/17 12:13門診手術當天費用限額賠,不會分雜費還是手術費

cafcaf10/17 13:20真的嗎?哪這張實支還真的不錯

hank062410/17 15:37推 quiet93,我認識一些高手 也賣RSJ

sonas94510/18 20:09RSJ的門診手術理賠,只有手術費的額度會啟動,雜費完全

sonas94510/18 20:09不啟動,所以不在表上的多少有些變數。好處是手術相關的

sonas94510/18 20:09費用全部可放手術費理賠。