[資訊] 買保險竟不保險?請遠離只會推銷卻罔顧保
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甲在民國(下同)97年11月26日以自己為要保人及被保險人,經保險業務員招攬
後,向乙保險公司(下稱乙)投保壽險主約(含終身醫療險及終身癌症險等附約
),甲投保時誠實告知曾患有二尖瓣膜脫垂,乙同意採取加費及批註除外方式承
保。
甲向評議中心表示,自己其實一直沒有任何心臟不舒服的症狀,只是曾在92年7月
16日因身體不適到醫院看診,當時被診斷出二尖瓣膜脫垂而已,不過並沒有經過
專業檢驗人員進行心臟超音波檢查。
直到107年11月13日,在醫院心臟內科就診,經心臟專科醫生綜整心臟超音波檢
查等報告後,(同年月28日開立之診斷證明書)證實自己「無二尖瓣膜脫垂病症
且心臟超音波檢查正常」,所以才向乙提出取消批註除外的申請,沒料到乙竟不
同意取消。
乙保險公司說,甲當初投保時是採加費及批註除外承保,對於甲提出取消加費部
分已經同意。至於提出取消批註除外這部分,根據本公司現行內部核保規則,甲
必須提供最近連續5年內每年一次的心臟超音波檢查報告,如果觀察五年檢查均
正常下,才有取消批註除外的空間。經評估甲目前體況仍不符合核保規則的要求
,所以才婉拒其申請。
【評議中心見解-保戶投保時本就不負告知義務,現又經心臟專科醫生檢驗已無
二尖瓣膜脫垂,保險公司拒絕取消批註除外顯無理由!】
一、本案申請人甲在97年11月26日以自己為要保人及被保險人,向乙保險公司投
保終身壽險主約(附加終身醫療險及終身癌症險),訂約時針對「終身醫療險附
約」採「批註除外」方式承保,批註內容約定:「若甲因『心臟瓣膜疾病、瓣膜
置換術』及其相關併發症導致保險事故時,不在終身醫療附約的保障範圍。」甲
乙雙方當事人訂約時意思表示合致而契約有效成立,雙方均應受該批註除外的約
定拘束。
二、甲於107年11月28日在醫院接受心臟超心波檢查正常,並於108年3月21日向
乙提出取消批註除外,遭到乙拒絕。乙說:「根據本公司內部核保規則,甲須提
供最近連續5年每年一次的心臟超音波檢查報告,經評估觀察五年的檢查都正常
下,才有取消批註除外的空間。甲目前體況經本公司評估,無法符合取消批註除
外條件,故而婉拒甲的申請。」
三、評議中心諮詢的專業顧問表示:「甲於107年11月19日在醫院接受心臟超音
波檢查,確定已無二尖瓣脫垂的問題,只有輕度三尖瓣回流。而輕度三尖瓣回流
,如果左心室輸出功率正常,在沒有其他心臟異常下,依一般核保實務,各類險
種都符合標準體。據此,甲目前體況可符合取消批註除外。」
四、為求慎重,評議中心另詢問其他的專業顧問表示:「1、甲在92年7月16日
因胸痛及心悸在醫院就診,經心電圖及心臟超音波檢查後,診斷為輕微二尖瓣膜
脫垂,保險公司核保結果採加費及除外相關併發症方式承保,此部份符合核保實
務。2、輕微二尖瓣膜脫垂常發生於體重過輕、肌肉量不足的人,可藉由調整飲
食和運動等方式進行調養,並非不可逆轉的體況。3、甲提供之醫院心臟專科醫
師診斷,可證明甲已無二尖瓣膜脫垂,其投保後十年期間之病歷也顯示其體況並
無任何風險增加情形。雖然輕微二尖瓣膜脫垂,採取加費及批註除外承保與核保
實務相符,但甲的投保日期在97年11月26,而輕微二尖瓣膜脫垂的門診紀錄在
92年7月16,甲97年11月投保時對於92年7月之體況本就不負告知義務,乙為了
一個不在告知範圍內的門診紀錄,要求甲在恢復健康後繼續接受批註除外的拘束
,並不合理。」
五、本中心進一步要求乙提出佐證資料,請其說明內部核保規則要求甲必須提
供最近連續五年內每年一次的心臟超音波檢查報告時,乙竟無法提出任何解釋
;又觀察該批註除外約定中,並未約定取消批註除外所需的條件。綜上論述,
依一般核保實務、心臟專科醫師檢查報告及前述專業顧問意見,甲之申請有理
,乙保險公司應同意甲取消批註除外之申請。
結論:
1、本案並非一定金錢以下之評議結果,應無拘束保險公司的效果,但使用評議
字號查詢過司法院裁判書系統,沒有查到進一步訴訟資料。暫不考慮保險是否
接受此評議結果,此評議書之說理過程仍有其參考價值。(詳參108評683評議
決定書)
2、本案中,甲在民國97年11月26日投保,依要保書之健康告知書面詢問事項,
告知義務期間最長為5年(回推告知義務從民國92年11月底起算)。甲的保險業
務員顯然缺乏基礎法令認知,才會導致保戶必須負擔超過法令規範之義務(遭加
費、批註除外多年),極度不利保戶。
3、民眾在投保時應謹記,務必遠離輕忽被保險人體況的保險業務員,原則應全
程自行閱讀及勾選健康告知書之詢問事項;若交由業務員代為勾選,至少應在投
保後再次檢查健康告知書上之勾選情形。否則未來要申請理賠時,才來煩惱當初
投保不是明明有告知業務員體況,怎麼健康告知書上勾的會是「否」?到時苦無
證據,恐怕也只能自己吞下理賠無門的惡果。
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這篇算是說明了,過度告知反而會有問題的例子
依照現在常態,業務員高機率也因此被懲處
沒撿查出來沒紀錄就不用告知??
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