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Re: [討論] 如果醫界集體拒絕當健保局的核刪委員

看板medstudent標題Re: [討論] 如果醫界集體拒絕當健保局的核刪委員作者
Howard2
(......)
時間推噓41 推:44 噓:3 →:28

我已經參加健保局審核委員數年 目前也在醫院執業
一些心得可以跟大家分享

過去尚未參加審核委員以前 我對於我的申報點數被核刪也是義憤填膺
寫申覆跟爭審的口氣也都不太好聽 想說無法補付至少發洩一下心情 (誤)

後來接受本院同科長輩的建議 成為了健保審核委員
對於"健保審核"這件事 才有另一個面向的了解

健保局不是把所有病例都給審核醫師審
他有分成兩種

一種是"立意抽審",就是使用大數據,去抓出同一家醫院在同一個時間區間,超出
過往平均值的申報醫令種類 (例如:一家本來一季可以做20台子宮鏡的地區醫院
,突然在某一季突然申報了100台子宮鏡),他就會撈出這些病例,逐件交給審核醫師 審查 (審核的醫師一定是正在執業的婦產科專科醫師)
這種審查往往就會出現核刪,畢竟一個固定地區人口固定,各種疾病盛行率變動不大 ,病例一看就知道,很多主訴不達適應症標準,或是超音波根本沒finding,都被勸
說接受子宮鏡治療,換句話說,可以用藥物先治療的,或是用較簡單手術 (如 D & C) ;其中原因很多,可能是該醫院剛買進新機器,想增加機器的使用率以回收成本,
便在科務會議上"鼓勵"臨床醫師多開立該檢查;動機大多都是醫院當季想要衝績效

不知道是不是我所在縣市醫師年紀都比我大很多,很多門診病例不是鬼畫符,就是
SOAP只有打一兩個字母,然後就報了一堆檢查,完全找不到病人主訴跟檢查過後的
finding,以及需要做更進一步高價檢查的原因;所以還是懇請大家在病歷上寫上完
整的句子跟單字,否則審起來會很困擾的

一種是"隨機抽審",就是沒有特定申報異常的案例,隨機抓幾本病歷來給你審,過去 被詬病的"放大100倍"就是屬於這種隨機抽審 (立意抽審僅核刪等值的醫令點數,不會 放大);目前放大倍率也有所調整,不再如此誇張;重點是,這種通常沒什麼好審的, 因為門診案件大部分都是一個醫師診察費+一次超音波檢查,這種很基本的低消;
偷偷說,因為疫情的關係,去年五月到十月都沒有審核(也就是幾乎全過),第四季也 沒有立意抽審,全都是隨機抽審,我去過一次,一件也沒有核刪;不過這都是過去式 ,什麼時候會恢復立意抽審,沒有人知道,還懇請大家保持正常申報

至於我進去審核以前,會不會被"關切"這次要刪多少金額?
我要再次強調:絕沒有這種事情!!
那間辦公室除了兩三位利用工作空檔前來的審核醫師以外,都是辦事員
沒有所謂長官或是其他更高層級的人在那邊下指導棋
辦事員只會問你要喝咖啡還是喝茶而已,或是電腦不會操作可以問他們

我是婦產科醫師,審理的也全部都是婦產科案件,目前婦產科都是記名審查
覺得申報不妥的該刪還是刪,我所在的縣醫師很少,大家幾乎都認識
我有的核刪了,還會在我們縣內聯合討論會的時候提出,告知他們這是我刪的
有些還是本縣赫赫有名的老前輩醫師,我並沒有被排擠或是威脅

其實,大家在醫院做住愈醫師或是總醫師,也常常會看到一些老V 下了一些不太合理 的order,有時候為了怕得罪老V ,就睜一隻眼閉一隻眼的執行下去;我們審核委員, 大概就是對這類的醫令會比較敏感吧;例如有些沒有underlying disease 的病人,
因為感冒掛診,一進急診就全套血液檢查全抽,年輕人腳擦傷,被抓去切brain CT; 長者住院一率放上NG,Foley;這種通常都會是加強核刪的對象

婦產科來說,目前住院安胎算是核刪比較多的,我們這裡有一家醫院,很像產婦只要 是腹痛來急診就醫定會住院安胎兩個星期以上,然後超過一半的產婦最後都是住到受 不了,辦 AAD回家;後續也沒有早產,甚至過預產期還要來催生;也有安胎住院一律 全套抽血,包括產檢都已經陰性的 RPR, HIV, B肝全部重抽的也有;每天申報24小時 fetal monitor,重點是病例每天都是 ditto 連續兩個星期

一點心得跟大家分享,被核刪確實心情不好,有時候盡力救治病患,最後卻被核刪也 著實令人灰心;我也曾經遇過,所以在身分轉換後,這類從病歷上可看出救治過程非 常複雜辛苦的 (eclanpsia, PPH),雖然申報的金額高得嚇人,我也都儘量不動

若有冒犯,還請各位先進多加體諒,或是有意願也可以成為審核委員,一起進來這個 領域,讓台灣健保的環境愈來愈貼近大家的期望






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※ 編輯: Howard2 (118.169.197.162 臺灣), 02/22/2022 08:15:13

DrBear02/22 08:15

※ 編輯: Howard2 (118.169.197.162 臺灣), 02/22/2022 08:16:16

peacemetta02/22 08:41推,很有趣的分享

Tosca02/22 08:43求大大高抬貴手~~~

cyp00102/22 08:49病歷好好寫才是重點 就算每天都一樣也記得加一些廢話

jumomo02/22 08:57這是實話實說 跟我知道的核刪一樣....我同學也是審核委員

yo84120402/22 08:58具名審核推

waterspinach02/22 09:02

kevinken02/22 09:13同意

XoPXoP02/22 09:18沒人覺得這是東方文化造成的嗎,明明我們年輕人讀的知識比

XoPXoP02/22 09:18老醫師多,老醫師很多不懂裝懂,亂搞的一堆,騙子

andyandyandy02/22 09:22具名審查推,但是審查的時候知道是誰的嗎,知道的話

andyandyandy02/22 09:22,會不會變報復性核刪?

SkySwimmer02/22 09:27那就再匿名審查匿名審查的審查

windswiff02/22 09:27

condense02/22 09:36推!辛苦了

Ddylan02/22 09:45請大家小心健保大數據,官方心態很明顯寧可錯殺不願縱放

yha02/22 09:47申復時記得不要情緒用語,看申覆跟核刪不可能同一個人,只會

yha02/22 09:47降低申復成功機率。另外有些人會附一堆論文,問題是這是健保

yha02/22 09:47,如果健保有明確規範,就只能照規範走,要增加給付範圍是費

yha02/22 09:47協會的事,不要自行增加保險給付範圍。

MDRAB02/22 09:51那偶爾會看到把消炎藥當抗生素核刪 或是血脂data回歸正常

MDRAB02/22 09:51就刪statin的也是醫師的意思嗎?

HoterLin02/22 09:52有潛力

leon8014802/22 09:56健保核刪是管理總額的一種管理手段機制 但被亂刪真的會

leon8014802/22 09:56不爽就是了

bonjuice02/22 10:11板大可以分享自己為何被核刪還有最後是否有釋懷嗎 臨床

bonjuice02/22 10:11上實在聽到不少被亂刪的故事

ashidaka02/22 10:19感謝分享實務經驗,不過陰謀論愛好者看了大概覺得很刺眼

ObeseBoy02/22 10:21感謝分享 祝您事事順心

curance02/22 10:37

liday510802/22 10:48推 謝謝分享

m8202/22 10:53阿,那我的DM病人被刪SU叫我開metformin...(洗腎欸)

weitso02/22 12:02

amilu02/22 12:07請問核刪是審同縣市的醫師還是外縣市的醫師?

mightymouse02/22 12:56匿名最大的問題就是,搞不好一堆都不是醫師刪的

mightymouse02/22 12:57或者是一些跟臨床脫節的老人在刪,具名才是讓核刪的

mightymouse02/22 12:57人對自己的核刪負責

benben011202/22 13:08謝謝分享

suhhwanjen02/22 13:09其實具名核刪就可以解決大部分問題了

PttRecreator02/22 13:11

sigamo02/22 13:25感謝分享

proudC02/22 13:34UTI住院上腹痛,胃鏡做了也真的是胃潰瘍,結果胃鏡被刪

proudC02/22 13:35說非必要檢查。我知道你們就是抓主診斷UTI,點數應該

proudC02/22 13:36多少以內,高出來就來刪爆跟主診不相關的。所以我都回病人

proudC02/22 13:37出院後門診做,不方便你家的事情

workery02/22 13:47就是要更多正直的人加入審核,才能導正亂刪的歪風,不然

workery02/22 13:47沒人可用,健保局也只能繼續用那些亂刪的老屁股

redmetal02/22 14:02推具名審查

inconspicous02/22 14:14為什麼沒有全部具名?

Hasegawa17602/22 15:27推 辛苦審查委員了

ditto071802/22 15:30好酷 推

musicaledio02/22 15:56平衡一下 你可能只是還沒被弄而已

candra02/22 16:03

whiteheart02/22 16:35學長推

Rogozov02/22 17:19推分享

nnsc02/22 17:19我想你的區域應該人很少才不會叫你特意刪

mightymouse02/22 17:58每個區的健保業務組政策執行落差很大,原po的東區應

mightymouse02/22 17:58該是台灣數一數二和善的,點值也是最高的

mightymouse02/22 17:59其他區不砍的狠一點點值會很可憐

elfish12302/22 18:01好心人

hamel02/22 19:55很多診所或小醫院老醫生真的亂爆A健保,核刪真的大快人心,

hamel02/22 19:55一般年輕的幾乎都照規矩來

hsiliang02/22 20:21謝寫大大的分享

paul7631802/22 21:07東區點值用不完,可能要參考其他區域會更準

lighttwo02/22 21:19我也知道病例好好寫 但問題是你們不會看啊 病人多重器

lighttwo02/22 21:19官衰竭死在加護病房 整筆住院核刪”理由是病人簡單UTI

lighttwo02/22 21:19不用住院”。

abyssalpoet02/22 21:20辛苦了,不過年輕人感冒也有可能是心肌炎的...

holyhelm02/23 07:47推,俗話說換位子換腦袋,其實是一上位就會見識到以前不

holyhelm02/23 07:47知道的嚇人東西

HeyoBobo02/23 09:08

letwind02/23 13:39推玉里婦科之神XD

pdms02/23 20:51辛苦了

pandahsien02/24 00:41

leohh02/25 08:59