[閒聊] 日航事件的一些想法

剛好最近比較煩躁所以來當鍵盤機師打打嘴砲發洩一下壓力。

我不想去討論誰對誰錯比例多少，
到目前為止大概狀況已經比較明朗，
但是重大事件還是讓專業的事件調查單位去做全盤的分析。

在此我來聊聊幾個前面討論的問題和一些想法。

1. 日航組員看得到進入跑道上的飛機嗎？

我要說，在晚上的日本大型機場，很難。

不是因為進場要保持仰角，也不是Flare時機首抬高，
這兩者都只有幾度的Pitch up而已；
幾層樓高的駕駛艙也沒有什麼差別，
非低能見度的進場和Flare都要看外界，
進場要看是否維持在中心線，是否符合PAPI指示進場角度，
Flare要看外界感受接近率，看是否仍維持在著陸區，
所以飛行員是全程保持在目視的狀態。

那為什麼很難看到那架海保的飛機？
因為現在大型國際機場都使用了LED燈。
LED的特色是單點亮度極高，甚至可以用刺眼來形容。
各位開車如果前方是一輛使用LED第三剎車燈的車子，
應該有時候會覺的實在太刺眼了，尤其是晚上。
很多機場都換了LED燈，如果在晚上又沒有調暗，
尤其主要機場的跑道還有著陸區燈，
那麼過度刺眼的強光會讓所有比較暗的燈光被隱藏或相對不明顯。
我不確定該架海保機的燈光是否也是LED，
一來較小飛機的各種外部燈亮度普遍不及大型機，
如果還是傳統燈泡，即使該機開了落地燈，
還是很容易被落地區的LED燈光蓋掉。

額外一提，夜間在機場周遭如果沒有顯著光線(如城市建築物燈)，
高強度跑道燈、中心線燈常常會讓組員失去"深度"感受，
像是帛琉、廣島這種周圍烏七媽黑，只有跑道框框有燈或是多個中心線燈，
跑道就只是一個黑漆漆的黑洞，只有周圍跑道框框浮出來，
過亮的跑道燈也會讓組員不容易靠目視判斷高低，常會判斷失準。
如果再來個下大雨或是下雪，機上落地燈照到雨雪的反射光點，
只剩雨刷過去的時候稍微清楚些，那差不多就是終極魔王的等級了。

類似的邏輯，在進場前我一定會盡量調低駕駛艙燈光，
包含儀表和指示燈，HUD亮度也是盡量調到可以辨識資訊即可，
任何多餘的亮度都會造成內外交互檢查時眼睛調適的時間增加。

然後機場過多五顏六色的光也是一個威脅。
邊燈/中心線的白光，末端變色的Amber、紅白燈，
進場燈的紅白和閃燈，滑行道的綠和藍，跑道脫離燈的黃綠，
這些都容易讓飛機上的各種導航和閃燈被隱藏在其中，
再來幾個壞掉不亮或是變暗的燈，小型機就可以完美的被淹沒在其中。
(HUD的鏡子本身已經會減低透光並讓顏色有點變化，
各項指示的綠燈也容易蓋掉後面的景物)

而且降落過程中飛行員的本來就容易Tunnel vision，
聚焦注意力在跑道頭到Aiming point和落地區還有儀表，
減低對遠一點的東西的警覺。

2. 終極矛盾

為了提升飛安，百年來飛機和機場不斷的增加或是提升裝備，
用以避免或是減低組員或航管或相關人員的錯誤和風險。
但是過於複雜的自動化裝置，卻反而讓造成組員不容易了解系統運作，
系統出錯了不容易發現，或是無法立即正確反應。
空巴的Stall，737 MAX的MCAS，都是這個矛盾的展現。

同樣的，Runway guard lights、Stop bar lights、Lead-on lights這些燈，
原本是用來輔助航管和組員有效避免跑道入侵，
但是依賴久了，一旦裝備異常，大家卻可能無法及時調整習慣。

或許，以現代飛機日新月異越來越複雜的裝備，
如何及時發現系統沒有正常運作，如何及時正確應變，
會是未來組員需要面對的重要課題。

3. 事件究責

每當事件發生，我們還是可以很明顯的感受到一個狀況，
就是很多人還是會想要找出"這個錯是誰犯的？"
對，每個事件都會有一個根因，會有一個人發生錯誤。
但是想要真正的進步提升安全，
真正的消除這個根因或是人為錯誤在未來再發生的機會，
就必須要把所有的可能造成事件的因素都納進來考量，
也要當事人願意把實話說出來，才能有機會把每一個因素都有效消彌。

一開始就抱著我要找出那個人出來負責的心態，
就跟警察和罪犯說你說的每句話都能在日後用來當作罪證，
你覺得當事人會願意說實話嗎？
我只會證據到哪我承認到哪，這樣對我的傷害最小。
針對犯錯者處罰，可能會導致隱瞞，無法找出其他可能的因素，
無法徹底改善根因或忽略其他隱藏因素，
或是方向著重在改變當事人而不是改善整體狀況。

飛行能在百年之中逐漸變成最安全的交通的工具，
除了起步時已經有了海事的基礎，加以科技的進步，
找出原因改善而不是只要找出誰該負責的安全文化和態度扮演了很成功的腳色。
所以當事件發生，討論周圍的次因或其他可能因素時，
不代表我們忽略那個發生錯誤的人或是主因，或是要幫他卸責，
通常只是還希望多想想看還有沒有什麼隱藏的疏漏或是環節可以強化的。

4. 營造更安全的整體飛行環境

近年來對於飛安的概念，
也從過去"找出錯誤原因來改善，避免更多類似錯誤發生"，(Safety-I)
逐步演變為"營造更安全的整體飛行環境，這樣即使中間發生了錯誤，
也能被安全大環境消彌或組止其惡化"。(Safety-II)
就以跑道入侵來說，雖然大家都說跑道入侵經常發生，
(好啦，我要說事件數可能相對高，但是用百萬飛行數去算其實很低了)
但是衍生出後續事件重大飛安事件卻非常少。
為什麼？因為可能被航管發現並制止了，
可能被組員自己發現及時脫離或是被另一架的組員RTO或是重飛避免了。
這就是創造安全飛行的大環境，而不是針對數據去斤斤計較的展現，

也就是說，我們該追求的是Flight safely，而不光是Flight safety。

希望未來的飛行環境能夠越來越安全，不要發生傷亡事件。

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A good pilot is compelled to always evaluate what's happened,
so he can apply what he's learned.
Up there, we gotta push it.
That's our job.

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場面雷達、ADS-B......雖然都有助提升地面安全， 有Auto TCAS，Auto emergency的350，四代民航機的頂規， 結果卻是在地面發生事件，現代飛機在地上應該比在天上還危險。 所以不能因為有了裝備就鬆懈啊。

新機場設計上避免容易造成混淆的狀況， 利用燈光、告示提醒跑道位置， 航管使用場面雷達、ADS-B等管制，利用燈光輔助控制飛機移動尤其是進出跑道， 避免一個許可給予過多指示減低混亂， 飛機裝備Moving MAP提高組員警覺， 加強組員對跑道入侵的警覺和對場面燈光標示的熟悉， 組員自己對於機場路線的預估和保留接受變化的彈性， 避免在滑行中分神去處理其他工作...... ICAO、FAA和FSF都有一堆子資料，族繁不及備載。 一旦發生了就是盡速指引航機脫離，讓其他航機避免接近(重飛、RTO)。 狀況發生能盡速正確判斷，下達決心和執行也是這行業很需要的職能。

738 Forever！小弟還在某航的738服役中， 只是剛好略懂一些民航的HUD操作而已。

種花738又開始重返農藥了。

787是好飛機，但是738是最棒的。

看不懂就問囉，大家有時間就來分享資訊。 有個智者曾經說過，沒有笨問題，除了你沒問的那個。 話說看不太懂怎麼會認為專業內行？ 不要被專業術語拐騙，市面上太多用複雜內容帶點專業術語來唬人， 偽科學就是這樣搞的。

哪來的順風逆風，大家到這裡不就是來當鄉民彼此嘴砲放鬆一下。 該適度究責還是會究責，但是出發點絕對不是為了找人扛責任。 (除非是刻意違規) CVR和FDR都是用來佐證用的，尤其是大事當下沒人能記清楚所有細節。 想要隱瞞錯誤是人之常情，利用適當的文化鼓勵盡量說出實情， 目的在減低後續類似錯誤再出現的機會。 MAX摔掉兩架，除了波音要負最大責任， 航空公司是否有依據規範維修，組員是否有依據規定執行訓練考驗， 就算海保機誤入跑道，機長承認聽錯或是恍神，故事也沒結束， 隔壁的同學有沒有提出質疑？有沒有被妥善回應？ 跟機種/程序設計，訓練，文化，組員配置， 有沒有時間壓力，任務壓力，休時或超時，場面設計有沒有關係？ 很多面向都可以一併研究。 陸上交通就是標準的究責文化，出了車禍就怪某人(通常是駕駛)， 所以駕駛就會哭著說被A柱檔了他突然衝出來天色昏暗...... 多年以來我們的交通狀況改善了嗎？

非究責文化也是理想的目標， 出了狀況不管誰，包含我第一個想問的多半還是"苦主是誰？" ICAO想推動的No check no fail policy現階段也還很遙遠， 模擬機沒通過不就等於Fail？ FOQA不應做為懲處依據，可是我分析後發現你該進模擬機加強， 這算不算懲罰？ 至少正面的做法和文化還有觀念就讓他繼續發展下去吧。

我是覺得用白燈也可以啦，但是夜間亮度真的要調整，不是越亮越好。 之前05R剛完成，某次LVO，我起飛初期在TDZ只看到眼前一團白光， 脫離跑道就建議塔台調暗一些了。