Re: [分享] B7-9091事實報告(B-17010)

https://www.ttsb.gov.tw/1133/1178/1179/33130/post

發布立榮航空公司B7-9091班機於馬祖南竿機場落地重飛時主輪及尾橇撞擊21跑道頭外緣端牆頂部後返回松山機場重大運輸事故調查報告

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」為1項：

事故航機執行南竿機場21跑道非精確進場時，跑道頭前方有低雲或海霧覆蓋。於最後進場階段，操控駕駛員使用自動駕駛左右導航及垂直速率模式進場，因注意力集中在駕駛艙內相關操作，對航機位置失去狀況警覺，未意識到航機高度已非常接近跑道頭標高。當航機進入低雲，操控駕駛員無法保持目視跑道的情況下，未依規定立即執行重飛，繼續使用自動駕駛持續進場，監控駕駛員亦未提醒或呼叫重飛。該機於高度229呎，高於跑道頭約11呎，操控駕駛員決定重飛時，因高度過低，在航機建立有效爬升率前，主輪及尾橇撞擊21跑道頭外緣端牆頂部，造成航機實質損壞。

「與風險有關之調查發現」共4項：

操控駕駛員未依操作限制於跑道頭標高160呎以上解除自動駕駛改以手動操控，繼續使用自動駕駛垂直速率模式控制航機下降率並持續進場，增加飛航作業之風險。
監控駕駛員於事故航機高度顯著低於正確下滑道，及操控駕駛員之操作偏離標準作業程序（SOPs）時，未提出任何意見或呼叫，未發揮組員合作、提醒之功能。
立榮於事故前之安全監控機制，雖符合民航主管機關之要求，但無法較具有針對性的偵測與識別如本次事故中，飛航組員於最後進場階段部分操作偏離標準作業程序（SOPs）之行為及其原因。
立榮事故前針對可控飛行撞地（CFIT）事故風險管控所訂定之安全績效指標與目標，及飛航組員增加CFIT事故風險飛航操作方式之偵測機制與管控作為，尚有可調整、強化之處。

「其他調查發現」共4項：

事故航班飛航組員持有民航局頒發之有效航空人員檢定證與體檢證，飛航資格符合民航局與公司要求，訓練與考驗紀錄中查無與本案有關之異常發現。事故前72小時之休息及活動正常，無證據顯示有足以影響飛航組員操作表現之醫療、藥物與酒精因素。
事故航機之載重與平衡均位於限制範圍內，飛行前之適航資訊皆無異常。
事故前後南竿機場例行及特別天氣報告中測報疏雲300呎及靄，未包含受地形抬升至21跑道頭外側的海霧或低雲。
南竿機場跑道頭標線之繪設位置、以及各項公布距離與民用機場設計暨運作規範要求不一致。

本次事故「運輸安全改善建議」：共5項

對「立榮航空公司」提出之運輸安全改善建議：

強化安全監控機制，識別並防範飛航組員偏離標準作業程序之行為，並要求監控駕駛員確實達成組員合作、提醒及糾正之功能，以降低飛航作業風險。
依組織特性、營運型態及安全資料分析結果，檢視並強化可控飛行撞地（CFIT）事故風險管控及預防措施，包括：相關危害識別與監控、安全績效指標與目標訂定、飛航組員風險意識提升等，以避免此類型事故再次發生。

對「交通部民用航空局」提出之運輸安全改善建議：

督導立榮航空公司強化下列安全監控機制及效能：
識別並防範飛航組員偏離標準作業程序之行為，要求監控駕駛員確實達成組員合作、提醒及糾正之功能。
檢視並強化可控飛行撞地（CFIT）事故風險管控及預防措施，包括危害識別與風險評估、安全績效指標與目標訂定、飛航組員風險意識提升等，以降低飛航作業風險。
評估於南竿機場設置相關輔助設備，或提供觀測指引，以協助氣象員觀測及編報跑道頭外側之海霧或低雲。
依據民用機場設計暨運作規範，檢討南竿機場之跑道端安全區及跑道公布距離，併檢視所屬各機場之相關配置是否有類似之情況。

心得
看來不管空壓改變致高度是否偏下限飛行
未能及早於跑道頭上標高160呎關閉自動駕駛
嗯差點重演？

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