[理賠] 剖腹產理賠問題

MOMO047805/18 21:07要看收據內容開了什麼

MOMO047805/18 21:23也看你投保的保額是多少

MOMO047805/18 21:23手術費用就是有一個保額*手術費率

hank062405/18 21:24一、當初買分項限額，手術費用保險金是不是用最高金額

hank062405/18 21:24給你看，比較容易動心？

hank062405/18 21:25光是收據金額項目擺放位置，就是個未知數

hank062405/18 21:26二、評議仍有不少 搬回案例，加油

hank062405/18 21:26扳回

zivking05/18 21:33你的給付差異最多是住院醫療費用保險金（乙型這張），也

zivking05/18 21:33就是被保人住院期間所生健保不給付或超過健保給付的費用

zivking05/18 21:33，第1次給付5萬2，第2次大幅降到1萬3，最可能就是兩次理

zivking05/18 21:33賠對醫師指示用藥是否給付的差別，例如凝膠第一次可能承

zivking05/18 21:33認一條，第二次則是一條都不給付，這部分需要醫療收據明

zivking05/18 21:33細才能確定給付是否合理

zivking05/18 21:43手術費用保險金雖差異，但兩次申請金額本來就有近1萬差

zivking05/18 21:43額，有可能是健保給付項目變更或院所申報所造成，你遇到

zivking05/18 21:43最大問題還是住院醫療費用保險金，不是手術費用

MOMO047805/18 21:45所以還是要看收據內容 還有是不是同一家醫院生？

zivking05/18 21:46不懂買個醫療實支，把重點畫在手術保險金的意義何在？

zivking05/18 21:49你還要拿第一次的明細來比較才有意義

zivking05/18 21:51我有問題，為何生小孩的明細會有男用塑膠尿壺的費用？

zivking05/18 22:03我猜問題在第二次把醫材列為手術費用

MOMO047805/18 22:06我記得我太太剖腹的時候 只有給收據

MOMO047805/18 22:06沒有明細

MOMO047805/18 22:10看起來是醫材費用 納入手術那邊

MOMO047805/18 22:10但手術最高就是賠那樣..

MOMO047805/18 22:10導致實支實付能申請就不多了

zivking05/18 22:10尿量應該是護士來登記的，而且插尿管了，怎還要病人倒出

zivking05/18 22:10來紀錄尿量？

MOMO047805/18 22:11Z大

MOMO047805/18 22:11我老婆的尿 也是我自己倒出來量的

wusp8805/18 22:13益生菌和寶乖亞應該都不算必要的藥品

zivking05/18 22:14你可以找醫院再印一次第一次生產的醫療明細，我是覺得這

zivking05/18 22:14次理賠有點瞎

zivking05/18 22:15我前幾年開十字韌帶，是護士來看尿袋紀錄的

zivking05/18 22:15可能骨科婦產科不一樣吧？

MOMO047805/18 22:19Z大 我記得護士是說每天要登記尿量還有喝多少水 擔心術

MOMO047805/18 22:19後發炎還是什麼的？

sorawang05/18 22:33原來益生菌也是剖腹必要的藥品？

awei18105/18 22:49台新(保德信)的實支，都是將手術材料費及麻醉費列入手術

awei18105/18 22:49費中計算

awei18105/18 22:52看他雜費理賠額度，應該是將藥品費中的益生菌、凝膠等費

awei18105/18 22:53用除外了吧，可以提供理賠明細，可以看得更清楚，理賠是

awei18105/18 22:53除外哪些費用

antwctio05/18 23:09再叫業務去爭取一下吧，收據都沒有寫手術費了

ritachang70805/18 23:45婦產科原則上是家屬要協助記錄喔 至少我自己住院

ritachang70805/18 23:45時看到需要記錄的人 大概都是這樣（因為病人無法

ritachang70805/18 23:45下床 所以是家屬記錄）

funnyhouse05/19 00:27① 第2次理賠明細中，手術費用申請金額56942元，對照

funnyhouse05/19 00:27原PO提供的醫院費用明細，可得知台新是將收據項目33-

funnyhouse05/19 00:27醫材費的各項加總，並扣除男用塑膠尿壺48元所得56942

funnyhouse05/19 00:27元。

funnyhouse05/19 00:27② 台新的理賠依據是HS條款針對手術費用約定為手術室

funnyhouse05/19 00:27及其設備使用費、手術技術費、手術材料費及麻醉費；

funnyhouse05/19 00:27因此如果要主張台新的分類不合理，施力點可以是從33-

funnyhouse05/19 00:27醫材費找出哪些不符合前述約定範圍，專注在金額比較

funnyhouse05/19 00:27高的9442110、9591514、9690533就好，小金額的各項影

funnyhouse05/19 00:27響不大。

funnyhouse05/19 00:27③ 台新HS條款：https://imgur.com/Cu9kWyZ ，當年的

funnyhouse05/19 00:27條款對手術理賠很不利，容易因為手術給付比例跟細項

funnyhouse05/19 00:27分類造成額度不夠，現售HX才是住院雜費與手術費用保

funnyhouse05/19 00:27險金共用額度。

funnyhouse05/19 00:27④ 目前資訊缺乏第1次醫院費用明細，因此暫時無法比

funnyhouse05/19 00:27較。

nlevta05/19 00:29請業務爭取把醫材改列雜費+1，收據沒手術可是理賠有手術費

nlevta05/19 00:29？我自己剖腹產的理賠沒賠手術，而且列出不賠的項目（全球

nlevta05/19 00:29）

funnyhouse05/19 00:43更正：上述①的計算應是31麻醉技術費(7000)加33醫材

funnyhouse05/19 00:43費總合(49942)扣除男用塑膠尿壺(48)得56942元。

wayn200805/19 01:02這個問題重點在台新實支認列方式...

withcloud05/19 01:05營養品對於剖腹產是必要性醫療支出嗎？

withcloud05/19 01:06我最近南山理賠也是拒賠除疤凝膠

withcloud05/19 01:06*產程延滯非自願剖腹產

zivking05/19 05:44依funny大貼的條款：「所稱手術費用係指手術室及其設備

zivking05/19 05:44使用費、 手術技術費、手術材料費及麻醉費」觀之，爭議

zivking05/19 05:44點在於『手術材料費』究竟應如何解釋？

zivking05/19 05:48對此，109評字第716號評議書應可作為參考：

zivking05/19 05:52https://i.imgur.com/21TdbWy.jpg

zivking05/19 05:52https://i.imgur.com/bjfUEcv.jpg

zivking05/19 05:55惟有疑問者，是f大貼的條款明文約定『手術材料費』，上

zivking05/19 05:55述評議個案條款則沒有將手術材料費明文約定在條款中

zivking05/19 05:57所以評議以有疑利被保人原則，將特材費用擴大解釋為手術

zivking05/19 05:57保險金給付範圍

nlevta05/19 06:02原po 對於除疤凝膠和營養品（益生菌、寶乖亞）不賠是接受

nlevta05/19 06:02的哦

zivking05/19 06:31原po生產手術所使用的縫合線、敷料等，都屬於手術一般材

zivking05/19 06:31料費，依原po貼的收據可知，醫院本來就有向健保申請「29

zivking05/19 06:31.手術材料費」，點數5425.61，所以明細上的醫材費，如得

zivking05/19 06:31美棒、止血棉粉、生物消融阻黏膜等費用，應該不是條款所

zivking05/19 06:31稱「依全民健保規定其保險對象應自行負擔或不屬於全民健

zivking05/19 06:31保給付範圍的手術費」，而是應可朝住院醫療費用保險金方

zivking05/19 06:31向解釋