PTT評價

Re: [問題] 如何讓護理師照著自己開的order做?

看板medstudent標題Re: [問題] 如何讓護理師照著自己開的order做?作者
deltaz
(我還懂不懂飛翔)
時間推噓16 推:18 噓:2 →:39

※ 引述 《Megacolon (甲甲大腸mega進化)》 之銘言:
:  
: 上面有打很長
: 簡單說就是一台BiPAP
: 要不要給一個
: AKI+代酸呼鹼,很喘
: 沒COPD AE,沒CO2retention,沒肺積水,也沒desaturation的病人戴
: 我是不想給,本team VS正在忙
: 但最後有洗腎室的學長姊願意給

雖然可能跟預後無關,但是看完你寫這些內容,被護士質疑剛好啊


你覺得病人不管怎麼治療,有可能會出事嗎? 病人很喘,你覺得下了一個相當於再觀察看看的order,你覺得家屬怎麼看??? 有時候臨床不是只有討論學理啊,怎麼演個大戲保護自己人也很重要


另外如果診斷是急性右心衰,講有沒有pulmonary edema是有事嗎?如果因為Ventricular interdependence到有左心衰,再討論有沒有pulmonary edem,不過這種時候病人幾乎都差不多插管上mechanical circulatory support了
--
Sent from my 小小研究員

PiTT // PHJCI

--

※ PTT 留言評論
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.227.36.141 (臺灣)

※ 文章網址:
https://www.ptt.cc/medstudent/M.1592998884.A.C48

※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 19:45:58

Megacolon06/24 19:46好,我會注意這個,已經有跟家屬解釋過狀況也有去病床

ThorPUSSY06/24 19:46同感 學弟的判斷完全沒有問題 但是臨床有時候就是要演

ThorPUSSY06/24 19:46給病人家屬看一齣我們有盡力做事的戲 沒做事家屬往往事

ThorPUSSY06/24 19:46後反咬 說都跟醫生說了都沒處理...

asdfg01234506/24 20:01喘代表work of breathing增加

asdfg01234506/24 20:01這狀態沒人想要持續拖著

asdfg01234506/24 20:02否則進展到respiratory muscle fatigue....

出事就會變標準的醫糾案,我個人覺得進法院的機率應該有超過50% 是說懷疑右心衰治療方案是狂脫水這我也不太能理解,這兩件事兜不起來啊

※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 20:06:58

FullAttack06/24 20:12看到以代謝酸解釋心衰竭的喘 代表其實只知其一而已

terminator306/24 20:48

Best556606/24 20:50坦白說我看不出來DNR除藥會有什麼醫糾耶 你應該討論要

Best556606/24 20:50不要安寧吧 標準的台上隨便講台下隨便學

沒看到DNR除藥,我的錯

Best556606/24 20:53喘的要命你不插管 就是安寧 討論什麼bipap還有要不要演

Best556606/24 20:53戲根本多餘的啊

※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 20:53:51

nher06/24 20:54右心衰竭能不能脫水要看TTE或是swan去評估,病房都沒有,很

nher06/24 20:54難care,這種還是摳二線轉走,看是轉去ICU還是留口氣轉回家

nher06/24 20:54都可以,反正保護自己實在

※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 20:54:52

Best556606/24 20:56推回來

nher06/24 21:02DNR這個東西要雙專科認定末期沒救才算,可是很多醫院都是看

nher06/24 21:02病人太老就問家屬還要不要救,然後就生出了DNR除藥這個東東

nher06/24 21:02??這也是個很弔詭的問題

制度面的問題我們無能為力,不要被告就好

※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 21:11:07

Risian06/24 21:54右心衰竭狂脫水怎麼會兜不起來?除了少數acute PE或RV inf

Risian06/24 21:54arct造成的right heart failure可以小給點水,不超過500ml

Risian06/24 21:54看看,大多數早不遵守starling law多半PH病人會AE都是volu

Risian06/24 21:54me overload會壓到LV,都是要脫水啊...當然學弟的case應

Risian06/24 21:54該也不會是單純右心衰竭,但臨床資訊太少,他MR/TR的程度

Risian06/24 21:54,右心衰竭的診斷從哪來等等...只是對前面的部分澄清一下

要volume overload導致急性右心衰的機會太低了,右心功能最差的極致就Fontan physiolo gy,對hypervolemia都沒很敏感了,更何況右心還有功能的病患。大多都是PVR上升或是其 他急性問題,導致右心漲大,更嚴重點的,壓迫到左心,但根本原因是阻力與壓力,不是vo lume,這時脫點水也許有些許幫助,但根本問題沒解決只是防止病患進一步變得更差,而不 會更好

paul7631806/24 22:01以後要推老衰也可判末 屆時應該心理壓力會更低

※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 22:33:58

※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 22:34:59

pandahsien06/24 22:47推推

jai16606/25 00:12同意

Risian06/25 02:13其實我覺得我跟D大討論的是不同的兩件事,一個沒有PH的病

Risian06/25 02:13人PVR不高的當然不會單純因為volume增高而acute RV failur

Risian06/25 02:13e,但chronic PH acute decompemsation的原因很多時候跟vo

Risian06/25 02:13lume有關,敝院PH的病人算不少,經驗上diuresis+dobutamin

Risian06/25 02:13e就可以造成比較輕度病人的症狀改善,當然PH specific dru

Risian06/25 02:13g的titrate也是必要的。因為我不是小兒科的,所以對於font

Risian06/25 02:13an的病人實在沒什麼經驗....

PH drug+inodilator是主力,diuretic也有降PVR的效果,但是僅脫脫水不可能像原原po所 述就改善了

Risian06/25 02:25不過我猜fontan病人對volume不敏感是否是因為single chamb

Risian06/25 02:25er沒有RV volume overload會導致

Risian06/25 02:25D shape LV的問題?

好像也是?? 老實說我經驗也沒很多,台灣大多數都早期墮胎,很少孩子有生下來的機會了 RV global hyhokinesia (+- PH)我處理過很多很多,灌水volume要多到D shape RV很困難 ,因為有後端靜脈系統當緩衝, ,但是壓力變化很容易就直接變D shape。 有 sign for hypervolemia不見得 等於volume 多,急性事件當下total body volume甚至是減少的,是venous return 與cardiac functio n不匹配導致volume多的假象。類似的例子像severe LV failure急性SVR上升,一樣會pulmo nary edema,治療方案裡雖然也會有diuresis移除volume,但主力還是在處理SVR為何上升 ,加點inodilator才會對味

※ 編輯: deltaz (42.75.159.47 臺灣), 06/25/2020 07:19:49

※ 編輯: deltaz (42.75.159.47 臺灣), 06/25/2020 07:20:13

※ 編輯: deltaz (42.75.159.47 臺灣), 06/25/2020 07:23:48

※ 編輯: deltaz (42.75.159.47 臺灣), 06/25/2020 07:24:23

Megacolon06/25 12:37感謝解釋,有些面相跟名詞比較沒概念,剛好順便搞懂

lustdaemon06/26 07:58其實就是dnr要不要上bipap

lustdaemon06/26 07:58可是學長你拿一個cv man的實力在質疑yy這樣好嗎

dashon06/26 17:03討論而已 有時候你認爲是對的 但其實不是啊

aneshsiao06/28 03:30cv man 的質疑pgy表示pgy的經驗和判定有盲點啊

aneshsiao06/28 03:32簽DNR以前處理有問題都可能引起家屬不滿一樣告你

aneshsiao06/28 03:34PGY拿著病人照書治療我也是笑了,能夠確定這個病人能套

aneshsiao06/28 03:34入你那個章節的病情公式?

aneshsiao06/28 03:35PGY拿病人練兵是你家人你要嗎?

aneshsiao06/28 03:36PGY能獨當一面?我常看到央V向老V請教尤其是內外科

aneshsiao06/28 03:37問一下主治會讓顏面掛不住嗎?死要面子

aneshsiao06/28 03:38本來這個主題完全不想點進來看,奇怪討論這麼熱烈

aneshsiao06/28 03:39當初要PGY走各科就是去各科看主治如何處理病人來學習

aneshsiao06/28 03:40結果自以爲有讀書去各科拿病人練兵,真的笑了

aneshsiao06/28 03:42連R4我都千萬交代有疑慮隨時找我,我一定到

aneshsiao06/28 03:43我不知道PGY是因爲教學評鑑被尊重到忘記自己的能力嗎?

aneshsiao06/28 03:45以前虐疾事件肝癌末期的病人一樣賠了幾百萬,自己去找

aneshsiao06/28 03:45新聞,在台灣

aneshsiao06/28 03:46以為簽DNR之前搞爛了也沒關係嗎?笑死我

aneshsiao06/28 03:48我看有些醫學院畢業就是背很多加上滿滿的自尊心

這案真的出事被告也不會有大事啦,只是光是跑調解,再跑個幾次法院很煩,更別提家屬如 果發作鬧上媒體會更煩

※ 編輯: deltaz (42.74.135.118 臺灣), 06/28/2020 10:40:45