Re: [分享] B7-9091事實報告(B-17010)

※ 引述《tachikoma (塔奇庫馬)》之銘言：
: 畫個重點
: 繼續進場通過最低下降高度（minimum descent altitude, MDA）時，
: 能見度雖然受到靄影響，但仍可目視跑道的形狀與輪廓，副駕駛員於
: 500 呎呼叫「stable」時，仍可保持目視。持續進場下降過程中，正駕
: 駛員低頭檢查發動機扭力（torque）、高度表、下降率並調整油門及速
: 度，
: 此時該機進入疏雲，
: 確切的高度無法斷定，
: 只知道失去目視參考（lost visual contact）時高度蠻低的，
: 持續時間沒有很長；
: 當時的下降
: 率約為 660 至 700 呎左右，自動駕駛尚未解除。
: 過程中未注意外面的情況，副駕駛員亦未特別提醒，再抬頭時看見跑道，
: 因為覺得高度太低所以呼叫「go around」重飛，
機長的直覺是對的，只是真的可惜晚了那麼一點點

: 拉起機頭重飛的過程中聽到「碰」的
: 一聲，當時依循正常的重飛程序進行收起落架等處置。
: 隨後南竿機場塔臺管制員告知右邊起落架可能受損，但駕駛艙內
: 所有指示與警告燈並未顯示異常，起落架指示燈亦顯示綠燈。
其實真的蠻可惜的，教官早個一兩個拍子推油門，就閃過了
這個好像還不是最終報告對吧？
我剛剛把它看完，真的覺得機長只差一點點就可以閃過

純粹討論事實及經過

因為報告裡面用台灣的AIP
沒有明說下降角度，所以我換算後得到FAF後下滑角度為3.075度
Jeppesen大概會寫3.1度吧

那因為我沒有飛過南竿，所以下面大家看看就好
歡迎大家討論

我們就從IAF說起好了
IAF，track mile 15（後面用D15代替）高度三千或以上
IF，D10，高度1900或以上
FAF，D5，高度1900

這個進場如果我帶著我那個溫柔婉約的小姑娘的話
我會用5200ft越過D15，之後進下滑3.1度
更正：3500過D10，或保持三千在D8.4進下滑道
一路滑到D5（FAF）通過高度為1914ft
接chart的建議高距比（3.075度下滑），通過DF3為1256ft
D2為927ft
就可以一路從IAF用3.1度下滑到DDA 870ft，runway insight? 一翻兩瞪眼

ATR甚至可以從TOD就進入3度，帶著大概33%的TQ吧，很久沒飛不確定了
IAF前我忘了以前抓多少，10NM吧，油門抽乾，VSI趨緩100
可以請天空之城哥現身說法，Dash-8應該不會差太多
那再配合減速減緩下降率，繼續待在三度角就可以做到CDO

AIP的3.075度是算到過THR高度為51ft
所以理論上，是可以保持下降率直到flare

再來我們看看事件時間序（取自報告內容）

注1：報告的高度都顯示RA，直到最後0.0xNM 才開始有氣壓高度
而這兩者有一定程度差距，參考就好
注2:括弧內高度使用3.075度profile，請關注與注1的高度差距的相關度就好
注3:vsi 藍色 為飛行員選擇VSI，如果我沒有理解錯報告的意思的話
注4：不確定立榮的程序為何，不過如果飛CDO的話
就只剩在高度低過重飛高度後轉上去，這中間都不需要，也不應該再play ALT knob
免得ALT*一直出來煩人，要做的是監控每個點的高距比，調整垂直軌跡

從D7開始看
RA 2424(2552) 差-128 151kt VSI-384fpm
D6.6 2312(2421) 差-109 141kt -560
D5.8 2143(2160) 差-17 122kt -416
D5.4 2043(2029) 差+14 118kt -368
D3.24 1326(1326) 差 0 118kt -784 這邊有被ALT*影響到 注4
D2.9 1186(1215) 差-29 120kt -640(-512)
D2.4 1025(1052) 差-27 119kt -528(-400)
D2.3 1002(1019) 差-17 118kt -416(-400)
D2~1.6 932~805(921~790) 差+11~+15 119kt -464~-640(-400~-912)
D0.53 301(442) 差-141 120kt -800(-304) -900的效應出現
D0.29 Alt 253(363)差-110 114kt -560(+96)

按下 go around
D0.085 Alt 221(296.71) 差-75.71
推 RAMP
D0.061 Alt 221(288.89) 差-67.89

南竿21跑道高度 218ft

飛機不會說爬就爬，對，這 3英尺 就這麼沉了下去，決定了輪胎擦過去

那這邊就要討論一些不利因素

首先是機種限制
這是ATR的硬傷，她沒辦法飛FPA
造成飛行員只能用VSI去帶
以這個案例來說，進場速度 120kt，每分鐘前進兩海里
3.075度的下滑需要 -652fpm，造成飛行員必須不斷在-600及-700來回選擇
夠GY的人。。。

對不起，夠精確的人他就會計時30秒，每半分鐘換一次

再來
我如果沒記錯的話，ATR在下降前可以在FMS選擇下降角度
用那個角度會顯示應該的下降率
那因為我沒有用ATR飛過RNP進場，所以我不知道南竿他會顯示什麼角度以及能不能改

報告也有提到，立榮的ATR沒有選配VNAV，所以就會回到剛剛說的
飛行員必須自己選擇下降率，配合PFD右側的高度差顯示來調整下降率
但是那個要驗證他的顯示有效性，我以前被婊過幾次
如果有VNAV，AP掛著，飛行員就只要專注在PL就好

我們從這個硬傷來看這個案例
D7~D5這一段，飛機的VSI在-560到-368之間游移，也許他在追VDEV
又或者機長選了小下降率來減速，不確定他的意圖
不過根據我對ATR的印象，這飛機可以在三度角減速
飛行員要做的反而是配合減速要減緩下降率以便待在三度角內

而D5（FAF）後Selected VSI來回範圍加劇，最後一口氣壓到-900
又喬到+100
-652fpm 推 -900fpm
換成FPA就是從-3.075度變成-4.24度
習慣操作FPA就知道這變化有多大
所以高度從原本高一咪咪，變成低100ft

PS1 他覺得高了，看報告有一個RNP profile
他的高度其實剛剛好，所以機長可能也被FMS婊了
PS2 每分鐘前進兩海里，-652fpm變-552，少一百其實角度已經變成-2.6度了
多一百則變成-3.54度，所以用VSI飛FPA，很辛苦
我還沒把風考慮進來咧

但是機長的速度追的很漂亮，120不上不下

另外報告也有提到南竿的APAPI
機長認為APAPI參考性不高，我大概能理解他的想法
看圖APAPI角度是2.94度，結果我必須飛3.1度下滑
照著圖飛下去，看APAPI永遠也高

我是真的覺得很可惜
如果機長就這樣退休了，生涯最後一把如此作結

覺得有點感傷

ATR教官都真王者，操作的機場也都很硬
在硬體不足的情況下，只能靠你們的軟體補強

祝各位都 fly safe （敬禮）

--
Competing against yourself.
It is what it is to be human,
to make yourself more than you are.

--

補充 1 從報告中的訪談內容可以看到 機長是屬於偏保守的類型 他已經說了非精確進場他要略高於下滑剖面 他主要依據PFD的VDEV來調整profile 他一直認為他的高度沒有低 他沒有明說依據什麼 但是根據前後文，可以看出他相當信任VDEV 他推一把大下降率的那一刻 他的高度反而是最剛好的 所以他真的被FMS婊了

補充 2 下面這張圖來自報告內容 標題是：事故前 7 班相近條件航班進場剖面比較圖

先強調 我沒有要說他們飛的不準，嚴格講 是被逼的 原因就是那個ATR阿基里斯腱 先來看3nm，表定1248ft，只有兩班低，其他都高 最高的還高了一百英尺左右 2nm，表定921ft，看起來也是都高，將近60ft 只有剛剛低的兩班最接近 如果按照 3.075度，應該約在 D1.845 碰到DDA 870ft 這個D1.845相當於VDP，可以保持下降率不改變直到flare 晚於它，下降率勢必得大過-652fpm，角度大過-3.075度 才能抓回正常profile 不過按照這張圖，每個人碰到DDA的位置相差很大 飛的高的人甚至會晚到D1.5才碰到 最後0.5nm有5個人低，預期應該是開始追APAPI 可以用FPA的飛機任誰都沒辦法接受檢查點高度差到 60 甚至 100 但是我說了，這就是ATR的阿基里斯腱 用VSI去帶，多一百少一百，FPA從-2.6~-3.5變化 想要飛準太難了，乾脆就整路故意高 但是高多少，又是門學問 高多少是OK，多少是不OK 你要故意抓FOQA進來，阿這張圖不就每個人都中 按照這張圖每個人每個點的高度都不一樣 最後的下降率一定也不同 總機長都吃了一記悶虧 立榮高層可能要思考個他們能做到的增加穩定度的進場給第一線

這個其實在管理層面上還蠻重要的 這樣說吧，如果今天是一個ILS 你看到每個人都這樣飛的高高低低的，我想你應該沒辦法接受吧 雖說這個是一個非精確進場，但是假如所有人都飛在那-3.1度上 至少能保證所有人都在同一個page 而不是今天跟你飛，你高高高高高 明天跟我飛，我就要每30秒換一次下降率 後天跟他飛，又一個飛法 我不認為這樣的做為安全性高 而且CDFA不就是為了穩定從FAF後減少操作 可是你看每架飛機都不斷地調整 我實在沒辦法說「這是穩定的操作」 而且你這一提，讓我想到 不知道他們有沒有喊每一里的高度出來 有的話應該會注意到高度低，再看到VDEV應該就會覺得它不準吧 但也有可能因為飛機限制而衍生機隊文化出來 總機長都偏好稍高，反而生出「你不可以低喔」 如果每個點都要稍高，高多少OK？ 因為每個點都要高，造成高距檢查失真 似乎反而因噎廢食 蠻好奇他們的作法是怎麼樣

嗯，這的確是一個點 但當時外面到底長什麼樣，只有他們兩個知道 「持續時間沒有很長」 但是到底多久，我看內文是看不出來，也不好揣測 可能跟你懷疑的一樣，很久，他想撐一下看會不會出去 可能跟我的某次經驗一樣，從進雲到出雲比眼睛眨一下還快 氣都還沒吸完，就不要提喊「go around」了 如果沒有這個經驗，我大概也會有你的懷疑 第一次訪談 正駕駛員低頭檢查發動機扭力、高度表、下降率並調整油門及速度，此時該機進入疏雲，確 切的高度無法斷定，只知道失去目視參考時高度蠻低的，持續時間沒有很長;當時的下降率 約為660至700呎左右，自動駕駛尚未解除。過程中未注意外面的情況，副駕駛員亦未特別提 醒，再抬頭時看見跑道，因為覺得高度太低所以呼叫「go around」重飛 第二次 約莫300呎(氣壓)高度左右，當時是否因為專注於維持飛航軌跡(flight path)，將注意力過 於集中在駕駛艙中，而將機場標高200多呎這個資訊遺忘掉，因為整個過程發生的很快，已 記不得。接著進雲、失去目視參考、看不見跑道，可能有一點延遲;正駕駛員決定重飛，推 油門並把機頭帶起，緊接著就發生撞擊，同時間才再次看到跑道 他兩次說法有出入 第一次是看不到，又看到，覺得太低而重飛 第二次看不到，重飛，然後看到跑道 所以你說的可能是，也可能不是，只能留待最終報告評斷 不知道FO現在情況如何

南竿雖然我沒飛過，但是直覺它應該還是用QNH 所以還是需要知道機場標高的

四顆燈當然能夠提供比較多的資訊 但是我比較不能理解，明明燈打出去是2.94度 為什麼要設計一個3.075度的下滑 3.075 FMS一定program成3.1 那就造成0.16度的誤差，3海里看過去誤差就51呎 在裝燈跟設計進場都是民航局的情況下，他們可以選擇統一作為 卻沒有（不選擇、不知道、部門橫向溝通問題）這麼做 我覺得這是一個可以改進的地方

應該說，雖然燈打出去的角度是固定的，但是飛機的幾何構型會有影響 可以看看Captain Joe的討論

參考價值高不高是個人看法 燈的2.94度跟圖的3.075度不同是事實 可能以前只有立榮飛目視（報告說的）的時候，2.94跟三度夠近 那因為裝設處地形還是當時施工精確度不夠什麼的，造成只能做到2.94度 然後就過了這麼多年，就一直放在那邊 如果啦 如果現在改到3.1度 組員一破雲看到一白一紅，跟一看到就是白白，哇靠我高了 當然是前者安定心理能力大

Well… 這不屬於我能置喙的部分，真這麼回事也是final report 說了算 不過你要問為什麼會提前600呎觸地 就太低囉 啊那廢話，高高怎麼觸 還是那句老話 事故不會只有單一原因 今天TTSB應該會去探討有什麼影響了總機長低 總機長耶，不是泛泛之輩 他不可能故意低（吧 ），他也說了他要高 那在非刻意的情況下，他為什麼低？ 然後他 be convinced 他高度OK（抱歉我不知道中文怎麼說好） 我相信他看到上面那張圖應該傻眼 靠，怎麼會整路低 所以這邊會帶出幾個問題 1.有沒有做高距驗證？有，為什麼沒發現問題？沒有，是否太信任VDEV？ 2.我當時的手冊有寫，不知道現在改了沒，就是，FMS vertical profile is for informat ion only. Always refer to conventional altitude. 這是否是 consistent fleet wide? 3.進場的垂直導航方式是否能有更好的作為 因為機長在過了2nm後還在調整VSI，不論之前飛的多準 這之後的調整，都沒有圖可以驗證高距，如果看到燈，至少還有依據 也許他是要追燈，也許他總是這麼操作，不知道 4.機長在5分59處調整VSI

當時飛機

fpm 11秒後設

，再6秒後飛機還有

fpm 這VSI變化好像有點慢，17秒才減少 600 也許真的被壓下去？ 所以上面我不敢說飛太低，因為是不是「飛」太低 是TTSB說了算

我是猜最後0.5是追燈啦,不過你說的也不無可能 所以我們從系統層面去看，PM不知道PF的意圖 他（假如知道現在低）不知道PF是追燈，還是他一直都這麼操作，還是其他 他沒有一個本去做提醒 可能他以前的flight有提醒，但是隔壁說 我知道，因為我在幹嘛幹嘛幹嘛，所以我現在低 那就可以推估，也許PM認為PF在幹嘛幹嘛 如果所有的PF固定飛-3.1度 那PM都可以根據公告的高距比推出，每一里少326ft 所以 1nm 目標是 595ft，0.5nm 是 432ft 大家都在同一個page上做事 才好說，喔，現在profile如何如何 至於AP他自己有說 Landing assured 他才要解 只是事情全部黏著來 10點5分59秒，他趨緩下降率的那一刻，是立榮程序解除AP最晚的時間點 他一定被什麼耽誤了，反而專注在profile 的修正 看看之後的CVR抄件大概就能聽出什麼端倪 補充3 我剛剛身先士卒幫各位試了 VSI在模擬器飛得下去 要多盯一個碼表就是

然後修正我最先的內容 最好是用3500過D10 理論終究是理論，我之前忘了考量到fly-by的問題 果然腦袋生鏽了 不然就是保持三千，D8.4進下滑道

MDA 解 為 non precision 的 recommendation 160ft 是 hard limit, both CAT I & VS mode during approach 所以機長可能為了分擔負荷，選擇延後解除AP 嗯，他沒有明說有沒有跟燈 只有提到，參考性不高 雖然這樣說，通常都會被認為是沒有