[知識] 生酮飲食會否造成酮酸中毒

最近我有幾位同事為了減肥而採用生酮飲食，目前成績斐然，紛紛開始更新衣櫃。不過，「酮」字總讓醫護行業怕怕的，糖尿病的併發症酮酸中毒（Diabetic ketoacidosis，簡稱DKA）可危及生命，每個實習醫生都試過半夜被護士傳呼「三號床的Urine multistix
有 ketone（尿液有酮）」。照這樣說，酮是不好的東西囉？

在探討這個問題前，我先拋出一個命題︰在治療DKA時，「敵人」是誰？我們幫病人上胰島素幫浦（Insulin pump），是為了攻擊血糖，還是為了攻擊其他東西？為甚麼明明病人血糖高，我們有時還是會為他們注射葡萄糖水（Dextrose）？

人體的能量來源

人類不懂光合作用，能量全靠食物得來。正如社會可選擇化石燃料、核能或是綠電，人體也可選擇不同食物燃料︰碳水化合物、脂肪和蛋白質。也正如所有燃料放出的能量最終都化成電力，所有食物燃料最終都會變成細胞內的通用貨幣︰ATP。更帥的是，人類無法把石油變成鈾，人體卻可把碳水化合物變成脂肪，將蛋白質又變回碳水化合物。然而，不像我們的植物、細菌表親，人類無法將脂肪變成碳水化合物。

在三種燃料中，碳水化合物是最就手的選擇。腸胃可輕易把碳水化合物分解成葡萄糖
Glucose，即時提供能量。多餘的葡萄糖Glucose可轉化成肝醣Glycogen，存在肝臟和肌肉裏。

演化是位經濟學家，懂得如何精打細算地儲糧。以長期儲備而言，脂肪比肝醣Glycogen更划算︰一克脂肪酸能釋放9卡路里，而一克碳水化合物只能釋放4個。加上儲存肝醣
Glycogen需要加水而脂肪酸是脫水的，結果脂肪酸比同樣重的肝醣能釋放足足多六倍能量。聰明的人體除了存肝醣，還會把多餘的葡萄糖Glucose變成肉眼可見的脂肪。

最後，蛋白質能不能當燃料呢？能。食物中的蛋白質主要用作建築材料（例如現代人夢寐以求的肌肉），但身體真到阮囊羞澀時，也會分解它們當燃料用。代價當然就是肌肉流失囉。

酮體 Ketone

當身體需要能量時，它會優先動用血裏的葡萄糖Glucose和肝醣Glycogen。如果能量需求大，便會同時分解脂肪。脂肪分解的產物除了能量，還有酮體。酮在體內積聚，便是酮症Ketosis。一般人血液裏都有酮，不過份量很少。

顧名思議，生酮飲食指會產「生酮」體的餐單。人們透過減少攝取碳水化合物以減少肝醣Glycogen儲備（別忘了飲食中的脂肪不可轉換成肝醣Glycogen），迫使身體燃燒更多脂肪來滿足能量需求。燃燒更多脂肪，自然會產生更多酮。

有趣的是，過往採取生酮飲食的人群，並不是減肥人士，而是青少年或兒童癲癇患者。原來酮症可以預防癲癇︰早在希波克拉底的年代，人類已用禁食來治療癲癇。1920年代，大部份現代抗癲癇藥尚未面世，生酮飲食是少數有效預防癲癇發作的醫療手段。等到有效的抗癲癇藥如雨後春筍般冒出市場時，生酮飲食便自然淡出歷史舞台了--直到半個世紀後，人們才再度召喚出它，圖謀的卻不是它帶來的酮，而是它燃燒的脂肪。

酮會去哪裏？

酮會經尿液排出。不少住院病人因病而無法好好運用碳水化合物（例如胃口不佳所以無法攝取足夠碳水化合物、或者感染時新陳代謝率上升，令體內碳水化合物存貨不足以應付身體需求），需要分解脂肪，出現在尿液試紙上的酮便是副產品。

民間智慧認為尿裏有酮是因為病人脫水，可說是雖不中亦不遠矣。没有胃口、上吐下瀉、發燒盜汗，大部份令人無法善用碳水化合物的病因，也都可造成脫水。為病人靜脈輸液可補充水份，輸葡萄糖水（Dextrose）則更妙，因葡萄糖水提供碳水化合物，讓病人不必燃燒脂肪換取能量，從而根除尿液裏的酮體。

酮酸中毒

少量酮體人人都有，大量酮體卻會奪人性命。酮體是酸的，太多酮體會造成血酸。

糖尿病有許多併發症，但最急的一定是DKA。一型（和部份長年累用的二型）糖尿病患者體內無法生產胰島素，如果血糖飆升，又没有外來胰島素將它們變成肝醣時，會產生兩個後果︰

1. 血糖變得很高，血液變得很濃稠。血裏面的大量糖份會滲透（Osomosis）進尿液離開人體，但濃縮的尿液會帶走大量水份，造成脫水。

2. 胰島素會抑制身體分解脂肪，現在胰島素没有了，身體會瘋狂分解脂肪，產生大量酮，令血液變酸。

所以DKA的「敵人」有兩個︰脫水和血液變酸。靜脈輸液可補充水份，胰島素除了降血糖，還可抑制身體分解脂肪，避免血液進一步變酸。

那當血糖變低時，我們是不是就可以減少注射胰島素了？

不。只要身體仍在分解脂肪、產生酮酸，就說明體內胰島素不足，我們就不能減胰島素。（我們透過抽取血中的β-hydroxybutyrate 來看體內有没有酮酸。酮酸細分成三種，β
-hydroxybutyrate 是其中一種，比尿液中的酮酸更精準）反之，我們還得提供碳水化合物給病人，確保他體內有足夠的碳水化合物提供能量，而不必依靠脂肪。這就是為甚麼在DKA病人的血糖降低後，我們反倒得為他們輸葡萄糖水（Dextrose）。

高血糖從來不是糖尿病的大Boss，分解脂肪造成的酮才是。所以一型糖尿病人不應該吃口服藥，因為光控制他們的血糖没有意義，控制他們的身體不要分解太多脂肪才有意義。（這也為甚麼我們鮮少幫瘦的糖尿病人開口服藥。瘦，表示身體長年胰島素不足，身體分解脂肪甚至肌肉中的蛋白質。胰島素不足就得靠人工胰島素根治，單單控制血糖没有意義。）

酮酸中毒的另一成因是酒精，酒精使身體缺乏肝醣儲備，必須動用脂肪。所以即使胰島素正常，一個人也可以酮酸中毒。這回治療方式就只剩下葡萄糖水（Dextrose）了。

生酮飲食會否造成酮酸中毒？

理論上不會。生酮飲食和酮酸中毒都會分解脂肪、生產酮，酮的數量卻天差地遠。胰島素是守門員，抑制身體不要分解太多脂肪，避免產生太多酮以及接下來的酮酸中毒；健康的肝臟是後勤，儲備碳水化合物當存糧，避免身體彈盡糧絕只能燃燒脂肪。至於實際上嘛，不是人人都有足夠的胰島素和健康的肝臟，所以想採取生酮飲食的老饕還要定期諮詢醫生或營養師。

酮症有可能造成嘔心、嘔吐，這些癥症表示人更易脫水，若有不舒服請務必求醫。

我本人没有在做生酮飲食，但早餐已經換成低碳餐了，因為方便。我每天早上吃溏心蛋牛油果。早上一起床把兩隻連殼雞蛋扔進電飯煲裏的蒸碟上，然後去刷牙看股票。過9分鐘後按停飯煲拿出來，剛好是蛋黃外層軟糯正中間流心的溏心蛋。一隻蛋孵在半個牛油果的隕石坑上剛剛好，灑上黑椒或果醋又好吃好飽肚又方便。一個牛油果16塊港幣，一隻雞蛋2塊，我和老公一人一半，平均每人10塊，便宜過外食許多。

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個人感覺dｋａ比hｈｓ常見

我可以寫ｓｕｐｌｅｒａｚｏｎ對mｏｄｙ １和３效果很好，正如dｋａ的生理機制也包 含gｌｕｃａｇｏｎ而不限於胰島素一樣，不過這些都很細節，不影響中心推論 SGLT2 inhibitor is still an off label use for T1DM in Hong Kong public medical system, presumably due to a difficulty in frequent follow ups and the fact that most T1DM patients are thin.

是完整的，你覺得哪部份敘述不清？

我在普通內科不在ｉｃｕ工作。查了查ｕｐｔｏｄａｔｅ ｄｋａ是比ｈｈｓ常見。 我見過的hｈｓ大部份是老弱殘兵，這種pｒｅｍｏｒｉｂｉｄ 也不是iｃｕ ｃａｎｄｉ ａｔｅ，所以即使在香港公立iｃｕ裏ｈｈｓ還是很少見。ｄｋａ反倒每月都有。

是

1. atp的確不重要xd 這段的意思是，雖然燃料不同，但給的能量没有區別，都是atp。 2. 分解脂肪的原因是身體無法分解足夠的碳水化合物來供給能量，原因可以是因為胰島素 不足(因胰島素可抑制身體分解脂肪; 高血糖本身並不會造成身體分解脂肪，高血糖和分 解脂肪都是胰島素不足的後果)，可以是肝醣不足(如肝病)，可以是吃的碳水化合物不多

我没試過，這篇是同事問我生酮飲食怕不怕酮酸中毒的產物