[心得] 肩夾擠的治療(二)by威力

大家好，我是物理治療師威力。
　　因為太忙這麼晚才發文，下週義診開放時間是五六兩日，時間是週五早上9點、10點，以及週六的早上9點半、10點半及11點半。
　　義診詢問來信太多，還是要跟沒約到的人說聲抱歉，考量到私人約診和我的工作時間(義診都是在我工作時間外做的，有人來的時候聽到覺得非常驚訝，但我在診所工作，所以這樣的義診診所是不可能給薪的)，因此加上自費約診，我一週的工時真的太長，
所以有開放的話一週只能開放白天的5-8位名額，有時太累或有其他私人事務就會暫停，也建
議真的等不及的朋友可以考慮在晚上我工作的時段(下午三點後)自費或到家附近的物理治療所先就診。
　　關於肩夾擠的治療方法，｢對症下藥｣很重要，如果沒有找到疼痛的｢源頭｣，那麼都可能只是治標不治本。我會先將肩夾擠的患者做一個SOP：
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1. 是否有肩關節不穩定(先天、後天)
　　有些人的身體各關節柔軟度天生極好，甚至超過正常的關節活動範圍，例如手肘或膝蓋過度伸直，可以用以下方法測試。
https://imgur.com/hOu425j
　　如果這幾個測試你都可以做到的話，恭喜你是個天生的瑜珈奇才(誤)，但缺點是你可能會需要更多的肌肉力量，才能穩固住你的關節。關節穩定度主要由四個部分組成: 骨骼關節構造、軟組織穩定(韌帶、關節囊等等)、關節附近的肌肉張力、及大腦協調性。通常關節和韌帶部分除了先天性肩關節不穩定等可透過外科手術加固，我們唯一能加強的只有肌肉和協調性的部分了，也因此旋轉肌袖的訓練對肩夾擠都是首要良方，如何在肩關節動作的動態過程中，穩定肱骨頭的瞬時轉動軸心，是減少肩夾擠非常重要的一件事情。

（題外話：也因此天生關節不穩定的人可能會因為軟組織鬆弛的緣故，肌肉必須長時間維持在一個相對　　高張力的情況，去代償軟組織鬆弛帶來的不穩定問題，也會因此產生一些肌肉骨骼的問題，所以這類型的人通常不宜做過多伸展動作，反而建議做全身性核心運動如皮拉提斯等來提升穩定度。）

2. 是否有肩胛骨控制不良
　　是否有翼狀肩胛(wing scapula)，可在靜態下觀察、或做動態測試：雙手往前平舉過頭、向側面平舉、以及例如插腰等動作測試，也可以用捲尺量測肩胛骨與胸椎之間的距離。另外動作做的時候建議錄影、動作放慢做，尤其是在手放下來的過程較容易觀察到肩胛骨的突出。
https://imgur.com/viFQvB7
https://imgur.com/0PWfwPz

3. 是否有肩關節活動度不足
　　如果肩關節有活動度不足，在執行訓練時當然會有代償出現，例如因為駝背，造成肩關節舉不高，自然會增加腰椎的過度伸直角度來代償，因此可以做一個測試：平躺，雙膝彎曲，腳板踩在床面上，當雙手向頭方向舉高時，如果腰椎出現不自然的曲度增加（腰部距離床面增加、懸空），或者手臂無法碰到頭兩邊的床面，就可能代表擴背肌過緊。如果把膝蓋伸直後腰才懸空，可能是腰方肌或髂腰肌過緊。
內轉和外轉活動度測試方法例如摸背或抓癢測試，如下圖，以上方法都可以先比較兩手差異，如果有問題再找專業評估精確角度差異。
https://imgur.com/96TZDZp
https://imgur.com/AD6gQS2
胸小肌的長度測試，平躺，從頭側比較兩邊肩膀的高度，如圖，如果較高的那邊可能代表胸小肌有問題。
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　　除了以上的問題之外，造成肩夾擠的過程還有｢大肌肉的代償｣，也就是當我們的負重越來越重的時候，肩胛骨的穩定肌群(旋轉肌袖等)已經不堪負荷，因此像身體的大肌群，像胸肌、大圓肌、擴背肌等等就會參與代償，增加不當的肌肉張力，影響肩關節的動態瞬時軸心，進而造成夾擠，這個原理跟硬舉下背痛與核心肌群力量不足相關的原因相同，核心肌群的能力不夠穩定脊椎和骨盆，因此靠大量的豎脊肌、腰方肌和髂腰肌來協助代償，因此造成這幾個地方產生疼痛。當原本是用來做動態動作的大肌群，被迫要同時負擔穩定肌群的功能時，肌肉就會變得張力過大、僵硬，因此會減少關節內的空間，增加夾擠的機率，而核心的肌群也會因為自己的工作被別人做了，所以更加不做事了，有點像今天你搬不動的東西，找別人來幫忙，結果自己也開始偷懶！而這些大肌群的負擔一天天的過度使用，當然會開始喊痛！
https://imgur.com/7na5ugD
　　從圖上我們可以看到，當二頭肌的訓練出現代償的時候，我們就可以舉起更重的重量，在訓練上我們不希望看到代償動作的原因之一是希望增加二頭肌的張力刺激，避免練的過程都練到其他肌肉，但如果是像利用身體擺盪的方法來增加負重的話，腰部也可能因此而受傷。
從另一個角度來說，如果沒有負重的情況下就已經有肩夾擠的狀況，那可能肩膀的穩定度連手臂舉起的重量都穩定不住，那麼就不是休息就能解決了，是肩膀在日常生活中都在受傷，年輕的時候可能修復大於受傷，可以正常生活，年紀大了就可能產生肌腱炎，甚至可能跟五十肩等有關。
做以上分類後我才會根據個案造成肩夾擠的原因、病灶發生的時間(急性、慢性)等，給予
適當的治療處方。例如肩關節不穩定的個案就會強調旋轉肌袖的訓練、用輕重量慢慢訓練肩關節大肌肉的協調性、減少日常生活中會過度伸展關節的動作，避免過度伸展。肩胛骨控制不良的個案訓練前鋸肌和中下斜方肌的肌肉啟動、肌肉控制力量和協調性。肩關節活動度不足的做徒手治療和伸展。

肩夾擠的治療1：休息
　　肩夾擠造成的軟骨磨損、慢性的肌腱發炎等都可能讓身體的軟組織變得脆弱而容易受傷，反覆的夾擠容易增加發炎甚至鈣化的風險。我認為肩夾擠的惡性循環，包含許多肩夾擠的患者都會在某些關節角度會感到害怕，身體會嘗試去｢閃過｣那些角度，造成聳肩動
作，雖然因此疼痛減少了，但卻會因為這個聳肩動作會發生在幾乎所有肩關節的訓練，包含肩推、握推、和引體向上，聳肩的姿勢都會造成兩邊的肌肉控制失衡，即使現在沒有疼痛，在｢漸進式阻力運動｣的前提下，重量逐漸增加後終究會讓問題引爆，這也是為什麼
很多健身的人往往練一練之後身體就會受傷，休息一段時間似乎沒事了又回去再練，又發生受傷，如此反覆。
https://imgur.com/oR3lMhn
　　如上圖的說明，按照以往健身的觀念，只要姿勢正確、吃練睡都有做到，理論上就可以慢
慢地不斷增加重量，為什麼我這麼快就遇到所謂的｢瓶頸｣呢？難道那些做大重量的巨巨
，都是天生神力，是我天賦點錯沒點到體魄，才會一週訓練五天、每天兩小時，還是肩推20就卡關、握推引體向上永遠做不到自身體重呢？而這些｢受傷後的修復期｣，往往大家
就是覺得拉傷、休息，但卻忘了休息的過程中肌肉的萎縮，還要再花時間練回去，才會反覆卡
關。
　　另外疼痛反覆的發生也會存在在身體的｢記憶｣當中，影響後續的關節控制。因為我
們其實在舉手過肩的動作的時候是｢不需要思考｣的，也就是這個動作控制的過程中其實
是像反射的機制，因此只要是這樣的運動治療，都會需要｢大量的正確誘發和練習｣，才
能讓身體｢重新學會正確的使用自己｣。

肩夾擠的治療2: 儀器治療
　　｢疼痛｣只是身體給予大腦的一個警訊，很多方法可以騙過大腦讓大腦感覺不痛，例
如電療、雷射等等。但實際重回訓練上的時候，因為本來肌肉失衡、關節控制不足的事件重演，那麼夾擠只會反覆發生。當然不可否認的是急性期的儀器治療也是非常重要，可以讓拉傷的組織盡快修復、減少沾黏形成、盡速回復到訓練期，但如果超過一個月以上了都還是只有休息和儀器治療，那肌肉力量只會隨著時間慢慢流失。

肩夾擠的治療3: 徒手治療
　　肩關節的活動度不足、關節囊過緊、因肌肉的過度代償造成有沾黏、激痛點，會使在執行運動治療的時候產生困難，因此部分患者還是必須進行徒手治療，但治療後仍舊需要做矯正訓練。治療師也能夠透過徒手技巧，減少代償肌群的肌肉張力、增加目標肌肉的本體感覺，還有族繁不及備載的一些軟組織手法可以協助肩關節附近肌肉的正常收縮，就不一一說明了。

肩夾擠的治療3: 運動治療、矯正訓練
　　詳細的矯正訓練動作我需要找個案協助拍攝（因為用文字說明和畫圖實在太困難了），所以以下徵求有肩夾擠症狀的版友來我診所，提供義診服務，但要提供作為素材上傳
XD~　這週就沒辦法一一介紹了（逃

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